Терминальная стадия сердечной недостаточности

Оказание помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью

  • Облегчение страданий за счёт адекватного контроля симптомов,
  • Психологическая и духовная поддержка.
  • Сохранение качества жизни.
  • Сохранение автономии и уважение прав пациента.
  • Облегчение (но не ускорение и не пролонгирование) процесса умирания.
  • Поддержка семьи.

Основные проблемы

  • Стабильная тенденция к росту заболеваемости и распространённости ХСН.
  • Почти в 20% случаев, смерти пациентов с ССЗ предшествует «терминальная фаза» продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев.
  • В 90% случаев тяжесть состояния определяется наличием нескольких заболеваний.
  • Более 1/3 пациентов умирают дома в условиях амбулаторного наблюдения.

Определение показаний к паллиативному лечению

  • Потребность в длительном внутривенном введении вазопрессоров (добутамин, милринон) для поддержания адекватной гемодинамики.
  • Другие состояния, не поддающиеся проводимому лечению:
  • Na+ 100 в минуту;
  • креатинин >2.0 мг/дл;
  • предшествующая декомпенсация.
  • Na+ 134 ммоль/л, но 100 в минуту — 9 баллов;
  • креатинин >2,0 мг/дл — 10 баллов;
  • возраст старше 70 лет — 5 баллов;
  • предшествующая декомпенсация — 6 баллов.
  • Na+ 100 в минуту;
  • креатинин >2,0 мг/дл;
  • тяжёлые сопутствующие заболевания (злокачественные новообразования. ЦВБ, ХОБЛ);
  • возраст старше 70 лет;
  • постоянное нахождение в лечебных учреждениях или необходимость в помощи близких;
  • подтверждённая кардиомиопатия.
  • Na+ 134 ммоль/л, но 100 в минуту — 8 баллов;
  • креатинин >2,0 мг/дл- 6 баллов;
  • тяжёлые сопутствующие заболевания — 4 балла;
  • возраст старше 70 лет — 5 баллов;
  • постоянное нахождение в лечебных учреждениях или необходимость в помощи близких — 7 баллов;
  • подтверждённая кардиомиопатия — 7 баллов.

Контроль симптомов

  • Оценка адекватности получаемой пациентом схемы лечения сердечной недостаточности.
  • Оценка всего спектра получаемых пациентом препаратов на предмет возможной кардиотоксичности и неблагоприятных лекарственных взаимодействий.
  • Оценка выраженности всех имеющихся у пациента симптомов с целью проведения их коррекции.
  • выраженная слабость;
  • «прикованность» к постели;
  • периодические нарушения сознания;
  • сонливость;
  • уменьшение потребности в пище и воде;
  • невозможность приёма внутрь лекарственных препаратов;
  • признаки периферической гипоперфузии.

Базовая СЛР включает в себя закрытый массаж сердца, ИВЛ, регулярное введение эпинефрина (адреналина), а при наличии специальных показаний — атропина и натрия гидрокарбоната.

Расширенную СЛР дополняют проведением дефибрилляции (при необходимости ЭКС) и назначением других лекарственных средств (прежде всего, амиодарона и лидокаина).

Видео о спа-отеле Smetana Vysehrad, Чехия

Внимание!
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации пациента.
Новости медицины и статьи о лечении рака и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники и госпитали — лечение опухолей и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Лечение терминальной стадии хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – важная проблема современного здравоохранения. Количество пациентов с ХСН в общей популяции составляет, как минимум, 10 млн человек в странах Европы и около 5 млн – Северной Америки [1-3]. В связи с увеличением частоты и распространенности данной патологии с возрастом ХСН становится одной из основных причин смертности и госпитализации лиц пожилого возраста.

В последние годы количество больных, которые достигают терминальной стадии ХСН, постоянно растет, что является следствием увеличения продолжительности жизни благодаря улучшению лечения. Данная группа пациентов относится к стадии D по классификации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации кардиологов и к III-IV функциональному классу (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), характеризуется наличием структурных изменений в миокарде и резко выраженных симптомов сердечной недостаточности (СН) в покое или при минимальной физической нагрузке, несмотря на максимальную медикаментозную терапию согласно существующим рекомендациям [1-3] (таблица). Среди больных данной категории смертность в течение года составляет около 50%, поэтому такие пациенты нуждаются в специальных терапевтических вмешательствах [4]. Методы лечения должны предотвращать ухудшение течения ХСН в виде ишемии миокарда, тахи- и брадиаритмий, клапанной регургитации, легочной эмболии, инфекции или почечной дисфункции.

Фармакологическая терапия терминальной ХСН

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) рекомендуют как препараты первой линии всем пациентам со сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса [ФВ] 120 мс, у которых остаются симптомы ХСН (III-IV ФК по NYHA), несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, ресинхронизация работы сердца (РРС) с использованием бивентрикулярной стимуляции уменьшает симптомы и повышает толерантность к физическим нагрузкам, снижает частоту госпитализаций и смертельных исходов [1-3, 23-25]. В исследовании COMPANION больные ХСН (III-IV ФК по NYHA) с ФВ 120 мс были рандомизированы в группы с оптимальным медикаментозным лечением и в комбинации с РРС, или РРС с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) [23]. Важно, что в то время, как смертность снижалась в обеих группах, значительных отличий в уровнях смертности между группами с РРС и РРС/ИКД не наблюдалось. Полученные данные свидетельствуют о том, что использование ИКД в комбинации с РРС должно базироваться на соответствующих показаниях [3].

Что касается вторичной профилактики внезапной смерти, то в ходе исследований установлено, что ИКД уменьшает летальность при повторяющихся остановках сердца у пациентов с подтвержденной желудочковой тахиаритмией [1-3, 26]. Для первичной профилактики внезапной коронарной смерти при оптимальном медикаментозном лечении ИКД используют для снижения летальности у пациентов с ФВ 40 дней), а также с ишемической и неишемической СН (II-III ФК по NYHA) с ФВ 120 мс уменьшают клинические симптомы ХСН и снижают смертность [1-3, 23].

Трансплантация сердца – установленный хирургический способ для лечения терминальной стадии ХСН, который улучшает толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни и выживаемость по сравнению с консервативным лечением [1-3, 29]. Показания для трансплантации сердца были пересмотрены S.A. Hunt [3]. Противопоказания включают наркотическую или алкогольную зависимость, отсутствие приверженности к терапии, серьезные неконтролируемые психические и сопутствующие заболевания (состояния после лечения злокачественных заболеваний в фазе ремиссии и в течение менее пяти лет после лечения, системные инфекции, выраженная почечная и печеночная недостаточность), стойкую легочную гипертензию [1, 2]. Отторжение аллотрансплантата сердца – серьезная проблема в течение первого года после трансплантации, долгосрочный прогноз в основном ограничен иммуносупрессией (инфекция, гипертензия, почечная недостаточность, злокачественные опухоли и васкулопатия трансплантата) [1-3]. Таким образом, пятилетняя выживаемость у пациентов, перенесших трансплантацию сердца и получающих тройную иммуносупрессивную терапию, составляет 70-80% [29].

Данная процедура трансплантации сердца ограничена вследствие малого числа доноров и растущего количества реципиентов. Кратковременную гемодинамическую стабильность может обеспечить внутриаортальная баллонная контрпульсация. У пациентов с терминальной стадией ХСН, состояние которых слишком нестабильно для ожидания донорского сердца, в качестве «моста» к трансплантации может применяться искусственный ЛЖ, он улучшает качество жизни, частоту выживаемости в ожидании трансплантации и после нее [1-3, 30-31]. Как показано в исследованиях, у больных с терминальной стадией ХСН, которым невозможно провести трансплантацию сердца, имплантация искусственного ЛЖ улучшает выживаемость и качество жизни [1-3, 32]. Это позволяет использовать искусственный ЛЖ как альтернативу трансплантации. Осложнения имплантации искусственного ЛЖ включают инфекции, кровотечения, тромбоэмболию, а также поломку аппарата. Последние данные свидетельствуют о том, что выживаемость пациентов, которым имплантация искусственного ЛЖ проведена планово в ожидании трансплантации, лучше, чем когда эта процедура выполнена в ургентном порядке [33].

Читать еще:  Верапамил ср 240

У больных с терминальной стадией ХСН и симптомами задержки жидкости, рефрактерными к диуретической терапии, гемофильтрация и гемодиализ могут обеспечить временное улучшение состояния [2]. Исследования показали, что у пациентов с выраженной систолической дис-функцией ЛЖ и значительной относительной недостаточностью митрального клапана операция улучшает качество жизни и выживаемость [34]. Аневризмэктомия ЛЖ показана больным ХСН в случае большой изолированной аневризмы [2]. Согласно последним данным, другие хирургические процедуры, такие как кардиомиопластика или частичная вентрикулотомия (операция Батиста), не показаны для лечения ХСН [1-3].

Экспериментальные возможности

Ранние клинические исследования показали возможность трансплантации стволовых клеток и клеток-предшест-венников в сердце и продемонстрировали положительное влияние на функцию сердца и/или жизнеспособность миокарда [35]. Однако небольшой масштаб исследований, малое число лиц контрольной группы, недостаточно изученный механизм функционирования трансплантированных клеток, недостаток информации о процедуре (оптимальный клеточный тип, количество клеток, время клеточной трансформации) и небезопасность некоторых клеток-предшественников в виде аритмогенности, связанной с имплантацией скелетных миобластов, делает необходимым проведение дальнейших фундаментальных исследований и инициации широкомасштабных рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо клинических исследований с определением конечных точек (включая смертность) для решения вопроса о роли клеточной терапии при ХСН.

Применение антагонистов рецепторов вазопрессина имело положительный гемодинамический эффект на ранних стадиях исследований, однако результаты длительных клинических исследований по определению их роли в лечении ХСН еще не получены. Новый вазодила-татор несиритид (рекомбинантный человеческий мозговой натрийуретический пептид) способен улучшать симптомы у пациентов с острой СН, не оказывая влияния на клинический исход. Однако в проведенных исследованиях эффект этого препарата на заболеваемость и смертность не выявлен [2, 3]. Ивабрадин – новый селективный и специфический ингибитор f-каналов синусового узла, снижающий частоту сердечных сокращений без отрицательного инотропного эффекта, в настоящее время оценивается в III фазе клинического исследования, в которое включены пациенты со стабильными заболеваниями коронарных артерий и систолической ХСН (исследование BEAUTIFUL).

Абсолютные и относительные показания для трансплантации сердца (в модификации S.A. Hunt) [3]

  • Гемодинамическая нестабильность при ХСН
  • Рефрактерный кардиогенный шок
  • Документированная зависимость от инотропных средств для поддержания адекватной перфузии органов
  • Пик VO2 15 мл/кг/мин без других показаний

Целью улучшения насосной функции ЛЖ при помощи хирургических методов является предотвращение дальнейшего его ремоделирования и уменьшение жесткости стенок миокарда. Это достигается при помощи таких методов, как миопластика и применение механической ограничивающей сетки Ancor, дающих многообещающие результаты, целесообразность применения которых при ХСН оценена в клинических исследованиях [2, 3, 36, 37].

Терминальная стадия сердечной недостаточности

У большинства больных с сердечной недостаточностью, вызванной снижением ФВ ЛЖ, дает хороший результат медикаментозное и немедикаментозное лечение, основанное на доказательной медицине; при этом сохраняется хорошее качество жизни и увеличивается ее продолжительность. Но по неясным причинам у некоторых пациентов не наблюдается улучшения или симптомы быстро возвращаются, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и применение имплантируемых устройств.

Для пациентов в более тяжелой стадии сердечной недостаточности (стадия D) следует разработать особые стратегии лечения, например механическое вспомогательное кровообращение, постоянное в/в введение положительных инотропных средств, направление на пересадку сердца или помещение в хоспис. Однако, прежде чем поставить диагноз «рефрактерная СН», врач должен выявить причину и убедиться в том, что были использованы все виды лечения. При отсутствии вариантов следует осторожно обсудить с пациентом прогноз и возможности пожизненного лечения.

ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона, b-АВ и сердечные имплантируемые устройства значительно улучшают качество жизни и увеличивают ее продолжительность у пациентов с СН со сниженной ФВ. К сожалению, кажется, что мы приближаемся к пределу своих возможностей — большинство последних исследований, изучавших попытки применения дополнительной нейрогормонально-цитокиновой блокады к основной терапии ИАПФ и b-АБ, были безуспешными.

В перечень этих неудач входит и добавление определенных антагонистов ЭТ, ФНО и нейтральных ингибиторов эндопептидазы. Приобретенный опыт показывает потенциальные границы применения нейрогормональной блокады и свидетельствует о необходимости поиска других подходов к разработке препаратов. В настоящее время эти подходы находятся в процессе изучения, кроме того, проводятся исследования новых синтетических препаратов, клеточно-заместительной терапии, генной терапии, что сопровождается ростом интереса к фармакогенетике.

Дальнейшее совершенствование имплантируемых устройств и правильный отбор пациентов позволят распространить эти виды лечения, особенно СРТ, на большее количество больных. Вполне вероятно, что в ближайшем будущем один или несколько видов такого лечения, направленного на исправление механизмов недостаточной адаптации и/или ремоделирования сердца, окажутся успешными.

Сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса (СНнФВ)

До последних двух десятилетий вопрос о возможности нормальной фракции выброса у пациента с сердечной недостаточностью даже не рассматривался. Но, как выявили многочисленные исследования, СН нормальной ФВ (СНнФВ) является очень распространенной ситуацией. Почему это не было предметом изучения, остается неясным. Вполне возможно, что СНнФВ кардиологи просто не диагностировали. Возможно также, что частота СНнФВ со временем увеличилась, что привело к большему ее выявлению.

Такая концепция находит подтверждение в недавно выполненном исследовании, которое выявило, что распространенность СНнФВ среди пациентов одного большого центра, госпитализированных по поводу СН, резко возросла за 15 лет (1987-2001). Выявление этой «новой» формы СН породило выраженный скептицизм, несмотря на появление новых эпидемиологических данных о ее значении. Дискуссии о значимости СНнФВ в основном утихли. В этой главе кратко обобщена вся известная на настоящее время информация о СНнФВ.
Однако следует подчеркнуть, что знаний об этом синдроме недостаточно, но они будут пополняться по мере расширения возможностей медицины.

После признания значимости СНнФВ как проблемы общественного здоровья возникли разногласия относительно того, какой термин лучше использовать для обозначения СНнФВ. В большинстве ранних исследований СНнФВ описывали термином «диастолическая сердечная недостаточность», подразумевая, что диастолическая дисфункция служит ключевым патофизиологическим механизмом, ответственным за нарушение гемодинамики и симптомы у таких пациентов.

Читать еще:  Что означает низкоамплитудная экг от конечностей

Аналогично термин «систолическая сердечная недостаточность» обычно используют для обозначения сердечной недостаточности с нарушенной или сниженной ФВ. Некоторые исследователи, изучавшие диастолическую функцию у больных с СНнФВ, утверждают, что необходимо использовать термин «сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса». Поскольку этот термин использован в действующих рекомендациях по лечению СН. Следует отметить, что ФВ постоянно меняется, но остается в пределах нормы на популяционном уровне, поэтому пороговое значение для определения нормальной и сниженной ФВ остается произвольным. Согласно консенсусу экспертов, ФВ > 50% относят к СНнФВ, однако пограничное снижение ФВ (от 40 до 50%) усложняет эту классификацию.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): классификация, симптомы и лечение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется несоответствием между возможностями сердца и потребностью организма в кислороде. Вначале недостаточная функция сердца проявляется лишь при нагрузке, а затем и в покое. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется комплексом характерных симптомов (одышка, снижение физической активности, отеки), часто сопровождается задержкой жидкости в организме.
Причина сердечной недостаточности – ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению. Оно обусловлено повреждением миокарда и дисбалансом регуляторных систем. В данной статье опишем симптомы, лечение хронической сердечной недостаточности, а также поговорим о классификации ХСН.

Классификация

В нашей стране была принята классификация ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Она предполагает условное разделение ее на три стадии.
I стадия – начальная (латентная, скрытая). Неполноценность работы сердца проявляется лишь при нагрузке.
II стадия – нарушение гемодинамики проявляется и в покое. При стадии II А гемодинамика нарушена умеренно, страдает в основном или правый, или левый отделы сердца. При стадии II Б нарушено кровообращение в обоих кругах, отмечаются выраженные патологические изменения в работе сердца.
III стадия – терминальная (конечная). Тяжелая недостаточность кровообращения сопровождается выраженным изменением обмена веществ, поражением структуры внутренних органов и нарушением их функций.
В настоящее время принята классификация тяжести ХСН в соответствии с переносимостью нагрузок. Выделяют 4 функциональных класса (ФК) ХСН. При I ФК пациент хорошо переносит обычную физическую активность. Значительная физическая нагрузка может сопровождаться одышкой или утомляемостью. При ХСН II ФК обычная физическая активность умеренно ограничена, при III ФК отмечается значительное ограничение привычной активности из-за одышки и других симптомов. IV ФК сопровождается невозможностью выполнить физическую нагрузку без жалоб, симптомы появляются и в покое.
Функциональные классы ХСН могут изменяться в зависимости от лечения. Полной корреляции между функциональными классами и стадиями по Стражеско-Василенко нет.
Дополнительно выделяют систолическую и диастолическую ХСН (преимущественное нарушение сократимости или расслабления миокарда). Иногда выделяют право- и левожелудочковую недостаточность в зависимости от наиболее пораженного отдела сердца.

Пациент предъявляет жалобы на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение при выполнении физической нагрузки (подъем по лестнице, быстрая ходьба).
При осмотре можно увидеть акроцианоз (синюшность кистей, стоп). Часто появляются небольшие отеки (пастозность) лодыжек, голеней к вечеру.
При нагрузке отмечается быстрое учащение пульса. Можно отметить умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, слабый систолический шум на верхушке. Картина при осмотре больного определяется основным заболеванием (гипертоническая болезнь, порок сердца и так далее).

II А стадия

Симптомы в покое выражены незначительно, усиливаются лишь при нагрузке. При патологии левых отделов сердца развивается левожелудочковая недостаточность, проявляющаяся нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения. Она сопровождается жалобами на одышку при ходьбе, подъеме по лестнице. Могут появляться приступы удушья по ночам (сердечная астма), сухой кашель, иногда кровохарканье. Больной быстро утомляется при обычной физической нагрузке.
При осмотре можно увидеть бледность, акроцианоз. Отеков нет. Отмечается смещение левой границы сердца, часто нарушения сердечного ритма, глухие тоны. Печень не увеличена. В легких выслушиваются сухие хрипы, при выраженном застое – мелкопузырчатые хрипы.
При патологии правых отделов сердца появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Больной предъявляет жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье. Появляется жажда, отеки, уменьшается диурез. Возникает чувство распирания живота, одышка при обычной физической активности.
При осмотре виден акроцианоз, набухание шейных вен, отеки ног, иногда асцит. Характерна тахикардия, часто нарушения сердечного ритма. Границы сердца расширены во все стороны. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закругленный, болезненный при пальпации. Лечение значительно улучшает состояние больных.

II Б стадия

Характерны признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу. Появляются жалобы на одышку при незначительной нагрузке и в покое. Характерно сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, боль в правом подреберье. Беспокоит сильная слабость, нарушается сон.
При осмотре определяются отеки, акроцианоз, во многих случаях – асцит. Появляется вынужденное положение больного – ортопноэ, при котором пациент не может лежать на спине.
Границы сердца расширены во все стороны, имеется тахикардия, экстрасистолия, ритм галопа. В легких определяется жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы, в тяжелых случаях накапливается жидкость в плевральной полости. Печень увеличена, плотная, с гладкой поверхностью, заостренным краем.

III стадия

Дистрофическая стадия проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушениями обмена веществ. Необратимо нарушаются структура и функции внутренних органов.
Состояние больных тяжелое. Выражена одышка, отеки, асцит. Возникает гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости. Развиваются застойные явления в легких.

Лечение ХСН преследует такие цели, как предотвращение развития симптомов (для бессимптомной стадии) или их устранение; улучшение качества жизни; уменьшение числа госпитализаций; улучшение прогноза.
Главные направления лечения ХСН:

  • диета;
  • рациональная физическая активность;
  • психологическая реабилитация, обучение больных;
  • медикаментозная терапия;
  • электрофизиологические методы;
  • хирургические и механические методы.

Рекомендуется ограничение поваренной соли. Чем более выражены симптомы, тем сильнее нужно ограничивать соль, вплоть до отказа от нее.
Жидкость рекомендуется ограничивать лишь при выраженных отеках. Обычно советуют пить от 1,5 до 2 литров жидкости в сутки.
Пища должна быть калорийной, с достаточным содержанием белка и витаминов.
Необходимо ежедневно следить за весом. Прирост массы тела более 2 кг за три дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации ХСН.
Следить за весом нужно также для исключения развития кахексии.
Ограничение приема алкоголя носит характер общих рекомендаций, кроме больных с алкогольной кардиомиопатией. Следует ограничивать употребление большого объема жидкости, в частности, пива.

Режим физической активности

Физическая активность рекомендуется больным на любой стадии, находящимся в стабильном состоянии. Она противопоказана лишь при активном миокардите, стенозе клапанов сердца, тяжелых нарушениях ритма, частых приступах стенокардии.
Перед определением уровня нагрузки необходимо провести тест с 6-минутной ходьбой. Если пациент за 6 минут проходит менее 150 метров, начинать упражнения необходимо с дыхания. Можно надувать воздушный шар, плавательный круг несколько раз в день. После улучшения состояния присоединяются упражнения в положении сидя.
Если больной может пройти от 150 до 300 метров за 6 минут, показаны физические нагрузки в виде обычной ходьбы с постепенным удлинением дистанции до 20 км в неделю.
Если пациент может пройти более 300 метров за 6 минут, ему назначаются нагрузки в виде быстрой ходьбы до 40 минут в день.
Физическая активность значительно увеличивает переносимость нагрузки, улучшает эффективность лечения и прогноз. Эффект от таких тренировок сохраняется в течение 3 недель после их прекращения. Поэтому рациональные нагрузки должны стать частью жизни больного с ХСН.

Читать еще:  Когда глубоко вдыхаю колит сердце

Обучение больного

Пациент с ХСН должен иметь возможность получить всю необходимую ему информацию о его заболевании, образе жизни, лечении. Он должен иметь навыки самоконтроля за своим состоянием. Поэтому необходимо организовывать «школы» для таких пациентов и их родственников.
Немалую роль в повышении качества жизни такого больного имеет и медико-социальная работа, направленная на формирование здорового образа жизни, выбор режима физических нагрузок, трудовую занятость, адаптацию больного в обществе.

Медикаментозная терапия

Назначение лекарств при ХСН основано на принципах доказательной медицины.
Основные средства, эффект которых не вызывает сомнения:

Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых требуют дальнейшего изучения:

  • статины;
  • антикоагулянты (при мерцательной аритмии).

Вспомогательные препараты могут назначаться, исходя из клинической ситуации:

  • периферические вазодилататоры (при сопутствующей стенокардии);
  • блокаторы медленных кальциевых каналов (при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии);
  • антиаритмические средства (при тяжелых желудочковых нарушениях ритма);
  • аспирин (после инфаркта миокарда);
  • негликозидные инотропные стимуляторы (при низком сердечном выбросе и гипотензии).

Электрофизиологические и хирургические методы

Применение электрофизиологических методов показано у больных с максимально активной, но недостаточно эффективной лекарственной терапией, которые могут сохранять высокое качество жизни. Основные методы:

  • имплантация электрокардиостимулятора;
  • сердечная ресинхронизирующая терапия (разновидность стимуляции сердца);
  • постановка кардиовертера-дефибриллятора при тяжелых желудочковых нарушениях ритма сердца.

В тяжелых случаях ХСН может быть рассмотрен вопрос о трансплантации сердца, использовании аппаратов вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), окутывании сердца специальным сетчатым каркасом для предотвращения его ремоделирования и прогрессирования сердечной недостаточности. Эффективность этих методов в настоящее время изучается.

Терминальная стадия сердечной недостаточности

У большинства больных с сердечной недостаточностью, вызванной снижением ФВ ЛЖ, дает хороший результат медикаментозное и немедикаментозное лечение, основанное на доказательной медицине; при этом сохраняется хорошее качество жизни и увеличивается ее продолжительность. Но по неясным причинам у некоторых пациентов не наблюдается улучшения или симптомы быстро возвращаются, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и применение имплантируемых устройств.

Для пациентов в более тяжелой стадии сердечной недостаточности (стадия D) следует разработать особые стратегии лечения, например механическое вспомогательное кровообращение, постоянное в/в введение положительных инотропных средств, направление на пересадку сердца или помещение в хоспис. Однако, прежде чем поставить диагноз «рефрактерная СН», врач должен выявить причину и убедиться в том, что были использованы все виды лечения. При отсутствии вариантов следует осторожно обсудить с пациентом прогноз и возможности пожизненного лечения.

ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона, b-АВ и сердечные имплантируемые устройства значительно улучшают качество жизни и увеличивают ее продолжительность у пациентов с СН со сниженной ФВ. К сожалению, кажется, что мы приближаемся к пределу своих возможностей — большинство последних исследований, изучавших попытки применения дополнительной нейрогормонально-цитокиновой блокады к основной терапии ИАПФ и b-АБ, были безуспешными.

В перечень этих неудач входит и добавление определенных антагонистов ЭТ, ФНО и нейтральных ингибиторов эндопептидазы. Приобретенный опыт показывает потенциальные границы применения нейрогормональной блокады и свидетельствует о необходимости поиска других подходов к разработке препаратов. В настоящее время эти подходы находятся в процессе изучения, кроме того, проводятся исследования новых синтетических препаратов, клеточно-заместительной терапии, генной терапии, что сопровождается ростом интереса к фармакогенетике.

Дальнейшее совершенствование имплантируемых устройств и правильный отбор пациентов позволят распространить эти виды лечения, особенно СРТ, на большее количество больных. Вполне вероятно, что в ближайшем будущем один или несколько видов такого лечения, направленного на исправление механизмов недостаточной адаптации и/или ремоделирования сердца, окажутся успешными.

Сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса (СНнФВ)

До последних двух десятилетий вопрос о возможности нормальной фракции выброса у пациента с сердечной недостаточностью даже не рассматривался. Но, как выявили многочисленные исследования, СН нормальной ФВ (СНнФВ) является очень распространенной ситуацией. Почему это не было предметом изучения, остается неясным. Вполне возможно, что СНнФВ кардиологи просто не диагностировали. Возможно также, что частота СНнФВ со временем увеличилась, что привело к большему ее выявлению.

Такая концепция находит подтверждение в недавно выполненном исследовании, которое выявило, что распространенность СНнФВ среди пациентов одного большого центра, госпитализированных по поводу СН, резко возросла за 15 лет (1987-2001). Выявление этой «новой» формы СН породило выраженный скептицизм, несмотря на появление новых эпидемиологических данных о ее значении. Дискуссии о значимости СНнФВ в основном утихли. В этой главе кратко обобщена вся известная на настоящее время информация о СНнФВ.
Однако следует подчеркнуть, что знаний об этом синдроме недостаточно, но они будут пополняться по мере расширения возможностей медицины.

После признания значимости СНнФВ как проблемы общественного здоровья возникли разногласия относительно того, какой термин лучше использовать для обозначения СНнФВ. В большинстве ранних исследований СНнФВ описывали термином «диастолическая сердечная недостаточность», подразумевая, что диастолическая дисфункция служит ключевым патофизиологическим механизмом, ответственным за нарушение гемодинамики и симптомы у таких пациентов.

Аналогично термин «систолическая сердечная недостаточность» обычно используют для обозначения сердечной недостаточности с нарушенной или сниженной ФВ. Некоторые исследователи, изучавшие диастолическую функцию у больных с СНнФВ, утверждают, что необходимо использовать термин «сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса». Поскольку этот термин использован в действующих рекомендациях по лечению СН. Следует отметить, что ФВ постоянно меняется, но остается в пределах нормы на популяционном уровне, поэтому пороговое значение для определения нормальной и сниженной ФВ остается произвольным. Согласно консенсусу экспертов, ФВ > 50% относят к СНнФВ, однако пограничное снижение ФВ (от 40 до 50%) усложняет эту классификацию.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector