Синдром абдоминальной ишемии

Абдоминальный ишемический синдром

Абдоминальный ишемический синдром (АИС) — это заболевание, которое возникает вследствие окклюзии висцеральных ветвей брюшной аорты и развивается в этой связи с дефицитом кровоснабжения органов пищеварения.

Основные висцеральные ветви брюшного отдела аорты:

Чревный ствол — самая крупная ветвь брюшной аорты, представленная короткой (1,5-2,0 см) артерией диаметром около 8 мм, которая отходит от аорты на уровне XII грудного позвонка в месте аортального отверстия диафрагмы.

Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты в том же направлении ниже чревного ствола и идет в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой
подвздошной ямке.

Нижняя брыжеечная артерия отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

В основе возникновения хрогичного абдоминального ишемического синдрома лежит атеросклероз (нарушение реологических свойств крови, дислепидемии). Причинами острой ишемии могут быть: тромбоз, эмболия, травма, лигирование висцеральных артерий, послеоперационный синдром «обкрадывания» при реваскуляризации артерий нижних конечностей.

Клиническая картина абдоминального ишемического синдрома

Для абдоминального ишемического синдрома характерна триада:

  1. Боль в животе (интенсивный, в виде спазмов или колик, который возникает через 20-40 минут после еды, который продолжается до нескольких часов. В основном возникает в эпигастральной области живота, иногда распространяется на весь живот).
  2. Нарушение моторной, секреторной и всасывающей функций желудочно-кишечного тракта (проявления характерны для динамической кишечной непроходимости как спастического, так и паралитического характеру. Часто наблюдают неустойчивость стула-диарея и запоры. Кал неоформленный, зловонный.
  3. Прогресирующая потеря веса (за счет отказа от пищи вследствие страха перед появлением боли, обезвоживание организма, нарушения белкового и углеводного обмена).

Диагностика абдоминального ишемического синдрома

В настоящее время не существует четких клинико-лабораторных показателей, которые бы характеризовали течение АИС. Довольно часто пациенты с клиникой абдоминального ишемического синдрома проходят длительные курсы лечения у гастроэнтерологов без положительной динамики. Наиболее частые заболевания с которым необходимо проводить дифференциальную диагностику АИС: хронический панкреатит, хронический и/или острый гастродуоденит, язвы желудка и 12-п кишки, хронический холецистит.

Инструментальные методы диагностики АИС можно разделить на 4 группы:

  1. исследование функций всасывания и выделения кишечника;
  2. неинвазивные методы исследования (УЗИ, УЗДС, КТ, МСКТ и т.д.);
  3. контрастная ангиография;
  4. интраоперационная диагностика.

Самым достоверным неизвазивным методом исследования АИС, является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Которая благодаря 3D визуализации позволяет оценить протяженность и степень сужения висцеральных артерий.

Контрастная ангиография остается до настоящего времени основным методом исследования в диагностике АИС, она показана при наличии клиники брюшной ангины с подозрением на стеноз висцеральных ветвей. Информация, которую получают в результате исследования, имеет большее значение для хирурга, чем для других специалистов, поэтому проводить исследование целесообразно больным, которые согласны на хирургическое лечение и если у них нет к нему противопоказаний.

Лечение абдоминального ишемического синдрома

В лечении АИС используют два пути — оперативный и консервативный. Гемодинамические изменения непарных висцеральных ветвей, кроме развития хронической абдоминальной ишемии, представляют угрозу развития острых нарушений мезентериального кровообращения. Показания к хирургическому лечению основываны на том, что на сегодняшний день нет достаточно эффективных консервативных средств лечения, способных остановить прогресс хронической абдоминальной ишемии. Консервативная терапия носит симптоматический характер и потому эффективность ее весьма относительная. В результате прогресса окклюзирующего процесса и наличия угрозы тромбоза висцеральных ар терий этих больных постоянно существует угроза острого нарушения мезентериального кровообращения, которое в большинстве случаев (75- 95%) заканчивается летальным результатом.

Основные направления консервативного лечения:

  • диета;
  • сосудорасширяющие средства;
  • симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения;
  • коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогресса атеро­склероза — препараты, содержщие эссенциапьные фосфолипиды, статины;
  • антиоксидантные средства;
  • антиагрегантная терапия, ^препараты, которые уменьшают вяз­кость крови — клопидогрель;
  • гипогликемические средства при наличии сахарного диабета;
  • лечение осложнений.

Хирургическое лечение:

Открытая операция — подразумевает эндартерэктомию, резекцию участка стеноза с анастомозом «конец в конец» или реимплантацию в аорту, то есть речь идет об «анатомических» вмешательствах без применения других пластичных материалов.
Экстравазальная декомпрессия имеет в виду рассечение срединной дугообразной связки диафрагмы, нейрофиброзной ткани и т. д
Применение разных шунтирующих вмешательств с использованием разных протезов (ауто-, ало-, синтетических) или экстраанатомические переключающие реконструкции (спленоренальный, мезентерикоренальний, спленомезентериаль-ный и другие анастомозы).

Эндоваскулярная операция – представляет собой, внутрисосудистую имплантацию стента (специального каркаса) в зону суженного и окклюзированного сосуда.

Абдоминальный ишемический синдром: причины, симптомы, принципы лечения

Абдоминальный ишемический синдром развивается в тех случаях, когда пищеварительные органы перестают получать необходимое количество обогащенной кислородом крови из-за окклюзии непарных висцеральных ветвей брюшной аорты – верхней и нижней брыжеечных артерий и чревного ствола. Подобные изменения в кровообращении могут провоцироваться как внешними, так и внутренними факторами.

По данным статистики, синдром абдоминальной ишемии выявляется примерно у 3,2% пациентов гастроэнтерологических и терапевтических отделений. А при вскрытиях этот недуг выявляется примерно у 19-70%.

Впервые рассматриваемый в рамках этой статьи синдром был описан немецким патологоанатомом F.Tiedemann в 1834 году. Во время вскрытия он обнаружил окклюзию ствола верхней брыжеечной артерии. Позднее, в начале прошлого века, стали появляться сообщения о том, что диспепсические расстройства и абдоминальные боли иногда провоцируются именно поражениями непарных ветвей брюшного отдела аорты, а полное клинического описание синдрома абдоминальной ишемии сделал A.Marston в 1936 году.

Почему развивается абдоминальный ишемический синдром?

Чаще всего частичное или полное закупоривание артерий вызывается атеросклеротическими изменениями стенок сосудов. В таких случаях у больного развивается хронический абдоминальный ишемический синдром в большинстве клинических случаев.

Кроме этого, острые нарушения кровообращения в органах пищеварения могут провоцироваться:

  • травмами;
  • эмболиями;
  • тромбозами;
  • лигированием висцеральных артерий;
  • развитием так называемого синдрома «обкрадывания» после реваскуляризации артерий ног.

Кроме этого, абдоминальная ишемия может становиться следствием аномалий развития и заболеваний висцеральных артерий, коарктации аорты, врожденных патологий кровоснабжающих пищеварительный тракт сосудов (аплазий и гипоплазий артерий, врожденных гемангиом и свищей, фибромышечных дисплазий).

Классификация

Рассматривая причины патологии, мы уже упоминали о том, что синдром абдоминальной ишемии может протекать в острой или хронической форме. Кроме этого, специалисты выделяют такие варианты синдрома как функциональный, органический или комбинированный.

По форме абдоминальный ишемический синдром бывает:

  • брюшной – поражение происходит в бассейне брюшного ствола;
  • брыжеечный – нарушение кровообращения вызывается окклюзией дистальной или проксимальной брыжеечной артерии;
  • смешанный.

В стадиях синдрома выделяют следующие периоды:

  • бессимптомная;
  • микросимптоматика;
  • субкомпенсация;
  • декомпенсация;
  • язвенно-некротические изменения в системе пищеварения.

В клиническом течении абдоминального ишемического синдрома отчетливо просматривается триада таких проявлений:

  • боли в животе – спазмирующие, по типу колики, интенсивные, локализирующиеся в эпигастральной области (иногда охватывающие весь живот), появляющиеся спустя 20-40 минут после приема пищи и продолжающиеся на протяжении нескольких часов;
  • дисфункции кишечника – сбои в секреторной, моторной и всасывающей функциях органов пищеварения, проявляющиеся в нарушениях стула, проходимости кишечника и пр.;
  • дефицит массы тела – прогрессирующая утрата веса, возникающая из-за страха перед вызывающимися приемом пищи болями, обезвоживания и нарушений углеводного и белкового обменов.

У больного с абдоминальной ишемией присутствуют следующие симптомы:

  • боли в животе после еды;
  • тяжесть в желудке;
  • нарушения стула (от поноса с примесями крови до запора);
  • зловонный запах каловых масс;
  • периодические приступы тошноты и рвоты;
  • головокружения и головные боли (иногда обмороки);
  • истощение;
  • признаки обезвоживания;
  • кишечная непроходимость вследствие сужения прямой кишки.

Боли в области живота наблюдаются у всех больных с абдоминальным ишемическим синдромом. Их появление провоцирует прием пищи или интенсивная нагрузка (подъем тяжелых предметов, быстрая ходьба, занятия спортом, продолжительный запор и др.). Возникновение болей вызывается нарушением кровообращения органов пищеварения. В ряде случаев болевые ощущения появляются даже во время сна. Такие боли провоцируются перераспределением крови в сосудах в положении лежа.

Недостаточное кровоснабжение органов ЖКТ негативно отражается на их работе, и у больного возникает нарушение пищеварения. Он ощущает отрыжки, вздутие живота, тяжесть в желудке, тошноту, рвоту и урчание в животе. Пациенты предъявляют жалобы на поносы и запоры, а в ряде случаев у них происходят эпизоды самопроизвольной дефекации.

Читать еще:  Не осложненный или неосложненный

Постоянные боли, которые порой бывают очень мучительными, заставляют больного ограничивать себя в еде. У него возникает ассоциация: прием пищи влечет за собой проявления болевого синдрома. Из-за этого человек начинает худеть. Кроме этого, способствовать прогрессирующей кахексии могут такие проявления нарушения пищеварения как тошнота, рвота и обезвоживание, развивающееся из-за нарушения всасывательной функции.

Нарушения кровообращения приводят к изменениям в функциях нейровегетативной системы. Из-за этого у больного часто возникают головные боли, головокружения, повышенная потливость, сердцебиения и обморочные состояния. Именно эти изменения в работе вегетативной нервной системы приводят к тому, что многие пациенты с синдромом абдоминальной ишемии жалуются врачу на выраженную слабость и заметное снижение работоспособности.

Диагностика

После изучения жалоб больного врач осматривает его и проводит пальпацию и аускультацию живота. При прощупывании и прослушивании доктор может выявить следующие проявления недостаточного кровообращения органов ЖКТ: урчание, метеоризм, боли в нижней части брюшной полости, уплотнение пульсирующей и болезненной брюшной вены мезогастральной части тела. Во время прослушивания живота врач иногда может слышать систолический шум. Этот симптом указывает на неполное перекрытие сосудов, кровоснабжающих органы пищеварения. В остальных случаях во время аускультации никакие шумы не слышны.

При возникновении подозрений на развитие абдоминального ишемического синдрома назначается проведение ряда исследований:

  • анализы крови – выявляется дислипидемия (у 90% пациентов), повышение уровня тромбоцитов и эритроцитов (у 60%);
  • анализ кала – большое количество плохо переваренных мышечных волокон, примесей слизи, жира, иногда кровь и пр.;
  • УЗИ сосудов брюшной полости – выявляет признаки атеросклероза на сосудистых стенках, бугристость внутренней стенки сосудов, аномалии строения и пр.;
  • допплеросонография (с нагрузочными пробами) – обнаруживает проявления нарушения кровотока в сосудах брюшной полости и висцеральных артериях;
  • аортография или селективная целиако-и мезентерикография – четко визуализирует зону сужения артерии, все отклонения в кровообращении;
  • МСКТ – позволяет визуализировать нарушения в строении сосудов до мельчайших подробностей и является самым точным методом диагностики.

Обследование больного с синдромом абдоминальной ишемии может дополняться рентгенографией, колоноскопией (с биопсией слизистой толстой кишки), эндоскопическим исследованием желудка и ирригографией.

Для исключения ошибок выполняется дифференциальная диагностика с такими недугами:

  • болезнь Крона;
  • острый и хронический панкреатит;
  • язвенная болезнь;
  • патологии печени;
  • неспецифический язвенный колит.

В зависимости от тяжести проявлений абдоминального ишемического синдрома больному может назначаться консервативное или хирургическое лечение. Тактика ведения пациента при этом состоянии определяется лечащим врачом, который руководствуется данными, полученными после всестороннего обследования пациента. Лечение синдрома абдоминальной ишемии должно начинаться как можно раньше.

В план консервативной терапии включают:

  • соблюдение диеты;
  • ферментные препараты;
  • сосудорасширяющие средства;
  • препараты для коррекции дислипидемии: статины, фосфолипиды;
  • антиагреганты;
  • антиоксиданты;
  • гипогликемические препараты (при сахарном диабете).

Нередко консервативное лечение не дает желаемого результата и только ослабляет выраженность симптомов абдоминальной ишемии. В таких случаях врач, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, рекомендует пациенту проведение операции. Существует несколько методик вмешательств, позволяющих добиться восстановления нормального кровообращения в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты (верхней и нижней брыжеечных артериях) и чревном стволе.

При выполнении традиционной открытой операции хирург выполняет эндартерэктомию, реимплантацию в аорту или резекцию с выполнением анастомоза «конец в конец». При таких вмешательствах не применяются какие-либо протезирующие материалы, и врач использует только сосуды пациента.

В ряде клинических случаев хирург может проводить различные шунтирующие операции с применением разнообразных ауто-, ало- или синтетических протезов или переключающие эктсранатомические реконструирующие вмешательства (выполнение спленомезентериальных, спленоренальных, мезентерикоренальных и других анастомозов). Некоторым пациентам показано выполнение экстравазальной декомпрессии или эндоваскулярной пластики (установки стента в просвет сосуда для расширения области сужения).

К какому врачу обратиться

При появлении болевого синдрома, развивающегося через 20-40 минут после приема еды, нарушений пищеварения, утрате веса следует обратиться к сосудистому хирургу, который сможет выявить или опровергнуть присутствие признаков абдоминальной ишемии. Для этого могут применяться различные лабораторные и инструментальные методики диагностики: анализы крови, кала, УЗИ, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости, МСКТ, ангиография и пр.

Абдоминальный ишемический синдром развивается из-за нарушения нормального кровообращения в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты и вызывается окклюзией этих сосудов. Такой симптомокомплекс может проявляться как остро, так и хронически. Недуг проявляется характерной триадой симптомов: болями в животе, нарушениями пищеварения и развитием истощения. Его лечение может быть консервативным или хирургическим.

Синдром хронической абдоминальной ишемии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Синдром хронической абдоминальной ишемии – заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарнымвисцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных– прогрессирующим похуданием [1].

Название протокола: Синдром хронической абдоминальной ишемии.

Код протокола:

Код МКБ:
I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты
K55.1 Хронические сосудистые болезни кишечника

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: ангиохирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Классификация

Клиническая классификация:
I. Форма и этиология поражения:
1. Интравазальная:
· атеросклероз;
· артериит;
· фиброзно-мышечная дисплазия.

2. Экстравазальная:
· срединная дугообразная связка и медиальная ножка диафрагмы;
· гипертрофированный ганглий солнечного сплетения;
· фиброзная ткань;
· сдавление опухолью;
· смешанная.

II. Стадии:
· относительная компенсация;
· субкомпенсация;
· декомпенсация.

III. Степень поражения артерий:
· стеноз до 50 %.
· стеноз более 51 %.
· окклюзия.

IV. Распространенность:
· сегментарная (до 1,5 см).
· диффузная.

V. Локализация:
· чревный ствол;
· верхняя брыжеечная артерия;
· нижняя брыжеечная артерия;
· множественная.

VI. Клиническая форма.
· болевая;
· тонкокишечная (энтеропатия);
· толстокишечная (колопатия);
· смешанная.
Существует еще одна форма нарушения висцерального кровотока – так называемый синдром обкрадывания (stealsyndrome), который может развиваться при окклюзии брюшной аорты или после операции по поводу окклюзии брюшной аорты. В первом случае нижняя брыжеечная артерия через анастомозы с системой внутренних подвздошных артерий осуществляет кровоснабжение органов таза и нижних конечностей. Во втором случае после восстановления кровотока в нижние конечности происходит обеднение кровотока в висцеральных ветвях при их поражении, которое до операции компенсировалось повышенным давлением в аорте выше окклюзии.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС висцеральных сосудов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· КТА;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· группа крови и резус фактор;
· УЗАС висцеральных сосудов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ангиография – при подозрении на стеноз, тромбоз и эмболии артерий.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии:
Весь симптомокомплекс можно разделить на 4 группы:
· болевой абдоминальный синдром
· дисфункция желудочно-кишечного тракта
· прогрессирующее снижение веса
· депрессивный астеноипохондрический синдром.

Жалобы:
• боль в животе – схваткообразные или ноющие, усиливающиеся после приема пищи;
• потеря веса по мере прогрессирования заболевания;
• тяжесть в животе;
• чувство распирания в животе;
• тошнота;
• отрыжка;
• запор;
•жидкий стул.
Анамнез:
· выделение группы риска по возможному атеросклеротическому поражению висцеральных артерий.

Физикальное обследование:
Пальпация живота: болезненностьлевых отделов.
Аускультация висцеральных сосудов: систолический шум.

Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных показателей при СХАИ.

Читать еще:  Сердечный горб что это такое

Инструментальные исследования:
Неинвазивные методы исследования: функциональная пищевая нагрузочная проба – провоцирование болевого абдоминального симптомокомплекса пищевой нагрузкой
УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений;
КТА: подробная картина сосудистой патологии;
Рентгенологическое исследование ЖКТ: замедленный пассаж бария по желудку и кишечнику, повышенное газообразование, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ишемической природы, исчезновение гаустр в толстой кишке.
Ангиография:признаки стеноза, окклюзии висцеральных артерий.

Показания для консультации специалистов:
• консультация узких специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Схожая клиническая картина может наблюдаться при многих заболеваниях: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите, холецистите, панкреатите, колите, опухоли. Часто эти заболевания у пациентов есть, но они носят вторичный характер или являются сопутствующими. Иногда больные подвергаются оперативным вмешательствам, им выполняют аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка, которые не приносят облегчения. В постановке диагноза хронической абдоминальной ишемии важны два обстоятельства: длительные многократные обследования в различных лечебных учреждениях и неэффективность проводимого лечения, а также поражение других сосудистых бассейнов, чаще всего атеросклерозом.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Ц ели лечения: восстановление проходимости висцеральных артерий, восстановление функции органов ЖКТ.

Тактика лечения:
Направлена на восстановление нормальной проходимости висцеральныхартерий
Консервативная терапия:показано пациентам в компенсированной и субкомпенсированнойстадиях и оперированным больным, с целью реабилитации в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение:
три типа операции:
· условно-реконструктивные (декомпрессивные);
· прямая реконструкция;
· непрямая реконструкция (создание обходных шунтирующих путей кровотока).

Немедикаментозное лечение:
Режим: I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
· Диетотерапия – дробное, малыми порциями питание.
· Физиотерапия (при отсутствии противопоказаний).

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств: нет
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· при атеросклеротическом генезе заболевания.

Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
При атеросклеротическом генезе заболевания.
Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.
Антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) в стандартной дозировке под контролем коагулограммы, с целью улучшения реологических свойств крови, предотвращения тромбообразования по показаниям.

Вазодилатация(УД-С) [8]
· папаверин 20-40мг парентерально.

Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9]:
один из нижеперечисленных антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:
· Цефазолин 1-2 г
· Цефуроксим 1,5-2,5 г;
в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам – защищенные пенициллины
· Амоксициллин/клавуланат 1,2 г
· Ампициллин/сульбактам 1,5 г
· Ванкомицин 1 г (в качестве резерва только в стационарах где MRSA являются причиной раневой инфекции).

Анальгетическая,противовоспалительнаятерапии:
• НПВС — кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
• опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома.

Послеоперационная противорвотная терапия:
• метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: смотрите клинический протокол «Эмболия, тромбоз».

Другие виды лечения: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· иглорефлексотерапия;
· физиолечение.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
Открытая» хирургия:
Декомпрессивные:
· рассечение серповидной связки диафрагмы;
· пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия);
· удаление ганглиев и пересечение комиссуральных ветвей чревного сплетения;
· освобождение артерии от фиброзного футляра;
· ликвидация приобретенных компрессионных факторов (опухоли, спаек, фиброзных тяжей, аневризмы).

Реконструктивные:
· эндартерэктомия;
· реимплантация;
· протезирование;
· шунтирование.
Эндоваскулярная хирургия:
· чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика;
· стентирование.

Показания к оперативному лечению:

Синдром хронической абдоминальной ишемии (ишемический)

Абдоминальный ишемический синдром — это патологическое состояние, развивающееся на фоне нарушения кровоснабжения органов брюшной полости. Кишечник, печень и почки испытывают дефицит кислорода, из-за чего их функциональная активность снижается, появляются неприятные симптомы, развиваются опасные осложнения. Болезнь требует своевременного лечения.

Развитию синдрома хронической абдоминальной ишемии (СХАИ) способствуют следующие факторы:

  • тромбоз крупных вен и артерий;
  • тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы;
  • самопроизвольное перекрытие просветов крупных сосудов брюшной полости;
  • закрытые травмы брюшной полости, сопровождающиеся повреждением вен и артерий;
  • синдром обкрадывания, возникающий после хирургических вмешательств по восстановлению кровоснабжения нижних конечностей;
  • лигирование артерий, отвечающих за кровоснабжение внутренних органов;
  • атеросклеротическое поражение висцеральных ветвей брюшной аорты.

Симптоматика

Клиническая картина синдрома хронической абдоминальной ишемии включает следующие проявления:

  • Болевой синдром. Возникает этот симптом практически у каждого пациента, имеющего проблемы с кровоснабжением органов брюшной полости. Боль появляется через некоторое время после употребления пищи и усиливается при физических нагрузках. Она возникает из-за резкого повышения давления в некоторых отделах сосудистой системы. Неприятные ощущения исчезают через 2-3 часа. Болевой синдром может возникнуть и при длительном пребывании в лежачем положении, это связано с перераспределением крови.
  • Нарушение функций пищеварительной системы. Патологические изменения в желудочно-кишечном тракте, возникающие на фоне ухудшения кровообращения, сопровождаются появлением тошноты и рвоты. Пациента беспокоят изжога и частая отрыжка. Разжижение стула приводит к самопроизвольному выделению кала.
  • Снижение веса. Возникающий после приема пищи дискомфорт заставляет человека отказываться от еды. Похудению способствуют частые приступы рвоты, приводящие к истощению и обезвоживанию организма.
  • Нарушение функций вегетативной нервной системы. Из-за ухудшения кровообращения возникают головные боли и головокружение, увеличивается частота сердечных сокращений. Пациенты часто страдают повышенной потливостью, ознобом и обморочными состояниями. Появляется мышечная слабость, работоспособность снижается.

Диагностика

Для дифференциальной диагностики СХАИ применяют следующие методы исследования:

  • Осмотр. При прослушивании брюшной области обнаруживаются шумы, локализующиеся в области чревного ствола.
  • Провокационные пробы. Основаны на взаимосвязи болевых ощущений и усиления перистальтики кишечника с приемом пищи. В течение часа пациент употребляет 1 л молока. Появление дискомфорта в брюшной области свидетельствует об ишемическом поражении внутренних органов.
  • Биохимический анализ крови. Абдоминальная ишемия сопровождается повышением уровня глобулинов и снижением содержания альбуминов. Увеличивается активность печеночных трансаминаз.
  • Внутрижелудочная рН-метрия. Направлена на определение кислотности содержимого желудка. При нарушении кровообращения в брюшной области угнетается деятельность желез, вырабатывающих соляную кислоту.
  • Рентгенологическое исследование органов ЖКТ. Помогает обнаружить ухудшение моторики желудка, повышение количества образующихся в кишечнике газов и дефекты кишечных стенок.
  • Эндоскопическое исследование желудка. При абдоминальной ишемии часто развивается язвенная болезнь.
  • Ирригоскопия. При рентгенологическом исследовании толстого кишечника обнаруживается неравномерное распределение контрастного вещества и длительная его задержка в кишечнике. Выявляется утолщение стенок, вызванное отечностью тканей. Между кишкой и вводимой взвесью бария остаются просветы, появление которых связано со спазмом мышечных волокон.
  • Колоноскопия. При проведении процедуры обнаруживаются признаки воспаления, сопровождающегося избыточной выработкой слизи. Слизистые оболочки атрофируются, образуются полипы. Реже обнаруживаются эрозивные дефекты, расположенные в месте перехода прямой кишки в сигмовидную.
  • Гистологическое исследование. Обнаруживается отечность слизистых, снижение числа крипт, наличие участков фиброза. Кровеносные сосуды, питающие кишечник, расширяются и растягиваются. Возникающий на фоне ишемии колит сопровождается появлением лимфоцитарных инфильтратов в верхних слоях слизистой оболочки.

Консервативная терапия назначается при компенсированной форме заболевания.

Такое лечение проводится и при восстановлении после операции. Схема медикаментозной терапии включает следующие препараты:

  • гиполипидемические средства, применяемые при атеросклеротическом происхождении патологии (Аторвастатин, Симвастатин);
  • антикоагулянты, улучшающие свойства крови и предотвращающие образование тромбов (Варфарин, Гепарин);
  • сосудорасширяющие препараты (Папаверин);
  • антибактериальные средства, помогающие предотвратить развитие инфекционных осложнений (Цефазолин, Цефуроксим);
  • противорвотные препараты, избавляющие от тошноты и отрыжки (Метоклопрамид);
  • анальгетики, помогающие справиться с болевыми ощущениями, возникающими после приема пищи (Кетопрофен).

При неэффективности консервативной терапии назначается хирургическое вмешательство. Во время операции проходимость сосуда восстанавливается путем имплантации собственных тканей организма. Некоторым пациентам показано шунтирование, при котором кровоток нормализуют, устанавливая искусственные протезы. В просвет артерии вводят стент, который поддерживает требуемую ширину сосуда. После операции пациент должен соблюдать специальную диету и постельный режим. Питаться нужно легкоусвояемыми продуктами.

Абдоминальная ишемия

Абдоминальная ишемия (мезентериальный тромбоз, острая ишемия кишечника, недостаточность кровообращения кишки) возникает, когда кровоток через артерии, которые снабжают кровью кишечник, замедляется или останавливается. Такое состояние имеет много потенциальных причин, в том числе закупорка артерии тромбом или сужение артерии из-за развития холестериновых бляшек. Закупорки также могут возникать в венах, но они менее распространены.

Читать еще:  Инфаркт последствия в молодом возрасте

Независимо от причины, снижение кровотока в желудочно-кишечный тракт оставляет ткани без достаточного количества кислорода, что вызывает нарушение функции клеток и их гибель. Если повреждения кишечной стенки достаточно серьезные, то развивается гангрена кишечника с последующим его разрывом (перфорация) с исходом в каловый перитонит и смерть.

Спасти человека с мезентериальным тромбозом можно только при своевременной правильной диагностике, с последующим удалением тромба и оценкой жизнеспособности кишки. При обычном симптоматическом лечении летальность достигает 99%, при операции по удалению кишки — 80%, при своевременном удалении тромба и контролем за кишкой — 25%.

Подход к лечению в Инновационном сосудистом центре

Своевременная диагностика мезентериальной ишемии позволяет провести адекватное лечение и сохранить человеку жизнь. В нашей клинике при подозрении на мезентериальную ишемии экстренно выполняется ангиография и удаление тромба из артерий кишечника. Только такое лечение дает пациенту шанс остаться в живых. Если прошло достаточно много времени от начала заболевания, то выполняется восстановление кровообращения и лапароскопия, которая позволяет определить необходимость в удалении омертвевших участков кишки. Без лечения погибают все пациенты. С лечением удается спасти больше половины.

Причины острой ишемии кишечника

  • Атеросклероз артерий кишечника может привести к их тромбозу с последующим развитием мезентериальной ишемии. При наличии признаков ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражений артерий ног у пациента можно подразумевать системный атеросклероз и соответственно иметь ввиду риск абдоминальной ишемии.
  • Высокое или низкое артериальное давление повышает риск развития мезентериального тромбоза и ишемии кишечника
  • Сердечная недостаточность и мерцательная аритмия повышают риск эмболии артерий кишечника (перенос тромба из сердца в артерии) и развития острой кишечной ишемии.
  • Повышенная свертываемость крови при тромбофилиях, серповидно-клеточной анемии и антифосфолипидном синдроме.
  • Употребление кокаина и метамфетамина может вызывать спазм кишечных сосудов и ишемию кишечника.

Клинические формы мезентериального тромбоза

  • Тромбоз сосудов толстой кишки (ишемический колит)

Этот наиболее распространенный вариант ишемии кишечника возникает при уменьшении притока крови к толстой кишке. Чаще всего наблюдается у людей старше 60 лет, хотя может развиться в любом возрасте. Признаками и симптомами ишемии толстой кишки являются кровотечения из заднего прохода и внезапно появившиеся спастические боли в животе.

  • Острая ишемия тонкой кишки

Этот тип ишемии кишечника, как правило связан с блокированием кровотока в верхней брыжеечной артерии. Он отличается резким началом. Беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота. Состояние прогрессивно ухудшается и в ближайшие дни наступает гибель пациента.

  • Хроническая недостаточность кровоснабжения кишечника

Хроническая абдоминальная (мезентериальная) ишемия иногда называется кишечной стенокардией (брюшная жаба). Развивается в результате развития атеросклеротических бляшек в артериях кишечника. Процесс этот развивается медленно, жалобы носят характер расстройств пищеварения, спазмов в кишечнике. Потенциально опасным осложнением хронической мезентериальной ишемии является развитие тромбов в пораженных артериях, которые блокируют кровоток и вызывают острую абдоминальную ишемию.

  • Венозная абдоминальная ишемия

Развивается при тромбозе брыжеечных вен на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. При закупорке кишечных вен кровь застаивается в кишечнике, вызывая отеки кишки и кровоточивость слизистой оболочки. Полный блок венозного оттока приводит к гибели участков кишки с развитием перитонита.

Осложнения мезентериального тромбоза

  • Гангрена кишки. Если приток крови в кишечник полностью блокирован, то развивается его гибель.
  • Перфорация. Омертвевший участок кишки может разорваться. В результате этого содержимое кишечника изливается в брюшную полость, вызывая инфекционный процесс в брюшине (перитонит).
  • Рубцовые изменения в стенке кишки. Иногда эти грозные осложнения не развиваются, но поврежденная стенка кишки замещается рубцом, вызывающим сужение кишечной трубки и развитие кишечной непроходимости.

Прогноз при мезентериальной ишемии

Большинство пациентов погибает в течение 2-5 суток с момента начала заболевания, если кровообращение в кишечнике не было восстановлено в ближайшие 6 часов.

При венозном мезентериальном тромбозе возможно постепенное выздоровление, с частичным рубцеванием кишки и развитием хронических энтериитов и колитов. Однако летальность так же высока.

При сегментарном (частичном) мезентериальном тромбозе пациент может выжить, если кишка припаяется к другим органам и не наступит ее перфорация с перитонитом, однако вероятность такого исхода очень небольшая. В последующем у больного может развиться кишечная непроходимость из-за рубцевания погибшей кишки.

При своевременном восстановлении кишечного кровотока с помощью методов эндоваскулярной хирургии (тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика) — вероятность выздоровления повышается до 75%. Однако даже успешное восстановление кровотока требует обязательного наблюдения за состоянием кишечника. Необходимо в течение первых суток выполнить диагностическую лапароскопию, которую можно повторить и в следующие сутки.

При гибели участков кишки необходимо выполнить их удаление во время лапаротомии (открытая операция через живот). Иногда приходится удалять большие по протяженности участки кишки, но это необходимо, так как мертвые и сомнительно-жизнеспособные участки кишки могут распадаться с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием гнойного перитонита.

После резекции больших участков кишки может развиться синдром мальабсорбции (нарушения всасывания пищи), что приводит к значительному похуданию пациента, частым поносам и другим кишечным расстройствам. Поэтому наиболее важным в лечении мезентериального тромбоза является восстановление кровообращения в кишечнике, с целью уменьшить размеры его омертвения.

При возникновении острого нарушения кровотока по кишечнику у пациента развиваются сильнейшие боли в животе. Боли носят схваткообразный характер. и первые 2-3 часа остаются очень интенсивными. Живот в это время не вздут, перистальтика (кишечные шумы) резко ослаблена, при пальпации живот слегка болезненный, но не напряженный.

Затем постепенно боли уменьшаются, но появляется симптоматика общей интоксикации — повышение частоты сердечных сокращений, появление жажды. На этой стадии начинается вздутие живота. Это стадия гибели кишечника, но еще без перфораций.

Терминальная стадия абдоминальной ишемии характеризуется вздутием живота, отсутствием перистальтики, болезненностью во всех отделах живота с выявлением напряжения при пальпации. Отмечается высокая частота пульса, низкое артериальное давление, отсутствие мочеиспускания и одышка. На фоне этих симптомов неминуемо наступает смерть.

Своевременная диагностика является залогом успеха в лечении абдоминальной ишемии, но она очень сложна. Учитывая, что возможность спасти жизнь при этой патологии имеется только в первые часы заболевания диагностика должна быть срочной и точной. Мезентриальный тромбоз можно спутать с любым острым заболеванием брюшной полости. Диагноз ставится методом исключения. В первую очередь необходимо исключить прободную язву, острый панкреатит, кишечную непроходимость. Наличие у пациента мерцательной аритмии, инфарктов в анамнезе, атеросклероза нижних конечностей позволяют предположить мезентериальный тромбоз. После исключения острых заболеваний брюшной полости проводятся специфические исследования для диагностики непроходимости сосудов брыжейки.

  • Анализы крови

Повышенный уровень гемоглобина и эритроцитов.

Высокий лейкоцитоз — повышение уровня лейкоцитов выше 30 000.

  • Рентгенография брюшной полости

Обычно проводится с целью исключения прободной язвы или кишечной непроходимости. При отсутствии свободного газа и вздутых петель кишечника проводится дальнейший диагностический поиск. При просвечивании живота (рентгеноскопии) можно отметить отсутствие перистальтических движений кишечника.

УЗИ брюшной аорты

Позволяет выявить тромбоз брыжеечной артерии или чревного ствола. Преимуществом метода является его быстрая доступность и отсутствие осложнений. Брюшная аорта осматривается в продольном и в поперечном срезе в режиме цветового картирования. Определяется скорость кровотока по аорте и ее ветвям. Метод обладает достаточно высокой чувствительностью, но его результаты зависят от опыта врача, проводящего исследование и правильной интерпретации полученных данных.

Мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией

Мультиспиральная компьютерная томография аорты и ее ветвей позволяет точно оценить состоянии брыжеечных сосудов и помочь правильной постановке диагноза. Признаками острой мезентериальной непроходимости является отсутствие контрастирования брыжеечных артерий со слабым развитием коллатеральных сетей кровообращения. При соответствующих жалобах и клинической картине компьютерная томография позволяет поставить точный диагноз в большинстве случаев мезентериального тромбоза. Требуется внутривенное введение контраста и детальный анализ полученных изображений.

Рентгеновская ангиография

Метода введения контрастного вещества непосредственно в интересующие артерии. Проводится через доступ к артериям на руке или на ноге. Позволяет прицельно изучить проходимость брыжеечных артерий и одновременно выполнить вмешательство по восстановлению проходимости закупоренной артерии. Ренгтеноангиография выступает диагностическим и лечебным методом одновременно. С помощью специальных катетеров и инструментов возможно проведение рассасывания тромбов (тромболизиса) или его удаления — тромбэктомии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector