Протокол лечения артериальной гипертензии у беременных

Артериальная гипертензия у беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Артериальная гипертония – это повышение уровня артериального давления во время беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. (УД – B) [1,2].

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, терапевты, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Классификация

· умеренная – при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.;
· тяжелая – при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст при 2х кратном измерении с интервалом 15 минут друг от друга, на той же руке (УД — B);
· устойчивая гипертония должна определяться как потребность в 3 антигипертензивных препаратах для контроля артериального давления при беременности ≥ 20 недель (УД — С).

Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC):
· хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия;
· гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией;
· преэклампсия – Эклампсия. Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев;
· систолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥160 mmHg;
· диастолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 mmHg.;
· высокая протеинурия (5 г/24 ч., или ≥3 +);
· головная боль, нарушение зрения;
· боль под грудиной или под правым подреберьем;
· увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ);
· синдром HELLP;
· олигурия (

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1,2,7]:

ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга.

Обследование состояния плода (Фетометрия плод, доплерометрия сосудом пуповины и матки, ИАЖ). При тяжелой преэклампсии фетометрия в неделю 1 раз, Доплерометрия и БППП (КТГ и ИАЖ) ежедневно.

*Коморбидные состояния: состояния, требующие более жесткого контроля АД вне беременности из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском. К ним относятся:
· хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек);
· стеноз почечной артерии;
· системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, Системная красная волчанка);
· эндокринные забоелвания (фетохромоцитома, С-м Иценко-Кушинга, Гиперальдостеронизм);
· коарктация аорты.

NB!
· Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C);
· Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С);
· Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B);
· Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A);
· Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B);
· Даже если первоначальные результаты обследования удовлетворительные, необходимо повторное обследование в процессе наблюдения (УД-С). Кратность обследования зависит от степени тяжести гипертензии, и преэклампсии.

Диагностический алгоритм:
Схема-1

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода.

Немедикаментозное лечение
Диета:
· при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли;
· диета богатая витаминами, микроэлементами, белками.
Режим:
· достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон;
· постельный режим и кислород при приступах одышки;
· при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;
· умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);
· не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
· индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента;
· избегать стрессовых ситуаций;
· снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
· отказ от табакокурения и употребления алкоголя.

NB! [1]
· препараты Кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей ( 160/110 мм рт. ст.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Сроки родоразрешения:
· для женщин с неосложненной артериальной гипертензией, АД которых ниже 160/100мм.рт.ст после 37 недель с антигипертензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель);
· проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости);
· кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤ 34+6 недель беременности (УД-А), при сроке ≥ 34+6 недель, только если предполагается родоразрешение в течении 7 дней (УД-С). Возможно проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤ 38 + 6 недель беременности, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость (УД-В) [1,8].

Индикаторы эффективности:
· достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений со стороны матери и плода.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

NB! для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,7,8];
NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,7,8].
· рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению.
· пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены немедленно (I-A) [1,7,8];
· для женщин с нетяжелой преэклампсией при 24 + 0 до 33 + 6 недель возможна выжидательная тактика (наблюдение) (I-В) [1,7,8];
· для женщин с тяжелой преэклампсией, осложненной гемолизом, повышенными ферментами печени, низким тромбоцитом при сроке беременности 24 + 0 до 34 + 6 недель беременности, отсрочка родоразрешения возможна на период профилактики РДС синдрома (II-2B) [1,7,8];
· все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами печени, синдромом низких тромбоцитов при беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть немедленно родоразрешены (II-2B) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 + 0 недель следует обсудить вопрос о родоразрешении в течение нескольких дней (I-В) [1,7,8];
· для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии)

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза;
· нетяжелая форма преэклампсии (возможна госпитализация в дневной стационар).

Показания для экстренной госпитализации:
· клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии.
· тяжелая форма АГ.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary. SOGC №307, May 2014. 2) The Somanz guideline for the management of hypertensive disoders of pregnancy, 2014. 3) Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 97–104. 4) Hypertension in pregnancy. ACOG 2013 Clinical guideline. 5) SC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011. 6) Гипертензия во время беременности. Клиническое руководство. МЗ РК 2012г. 7) Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных. Федеральные клинические рекомендации. 2014 г. 8) Hypertension in pregnancy. NICE, Clinical guideline, 2010.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Тулетова Айнур Серикбаевна – доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», PhD, врач высшей категории.
2) Дощанова Айкерм Мжаверовна – профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук, врач высшей категории.
3) Искаков Серик Саятович – доцент, заведующий кафедрой постдипломного образования АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
4) Сермазинова Галия Куттибаевна – врач кардиолог высшей категории, КФ UMC «Национальный научный центр материнства и детства (консультант группы), PhD.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный университет», кандидат медицинских наук.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Калиева Лира Габасовна – профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», врач высшей категори, доктор медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или приналичии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

NB!
· Когда повышение артериального давления не является тяжелым, и преэклампсия не подозревается, рекомендуется амбулаторный контроль артериального давления или мониторинг артериального давления дома для подтверждения артериальной гипертензии (II-2C).
· При использовании домашнего контроля артериального давления пациент должен быть обучен измерению артериального давления и интерпретация показаний (III-С).
· Точность всех устройств измерения артериального давления, используемых в больницах или офисах, должна регулярно проверяться на калиброванном устройстве (II-3C).
· Точность всех используемых автоматизированных устройств для домашнего контроля артериального давления необходимо регулярно проверять (III-С).

Читать еще:  Как отменить конкор

Приложение 2

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ
1. Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно. Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Вызовите на себя анестезиолога, анестезистку, врача акушер-гинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта. Одновременно необходимо аспирировать содержимое полости рта. Подать кислород со скоростью 8-10 л в минуту.
2. Катетеризуйте периферическую вену (№14-16G) и начните стартовую дозу магния сульфат 25% — 20,0мл в/в в течении 10-20 мин. Подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра — 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап./мин. — 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить до 2г сухого вещества под контролем уровня магния в крови.
3. При повторном приступе эклампсии введите Нагрузочную дозу – 2г сухого вещества сульфата магния (8 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 3-5 минут.
4. При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию.
5. Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОАРИТ.
6. При эклампсическом статусе, коме, при не восстановлении адекватного сознания перевод на ИВЛ.
7. При стабилизации пациентки в течении 2-3 часов – ставить вопрос о родоразрешении. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 — 24 часов (1-2 г в час).

ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ

ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Название: Артериальная гипертензия у беременных

Код протокола 010

3. Коды по МКБ-10:

0 10 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

010. 4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010. 9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период неуточненная.

011Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.

013. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести.

Тяжелая преэклампсия.

Преэклампсия (нефропатия) неуточненная.

Эклампсия.

Эклампсия во время беременности.

Эклампсия в родах.

Эклампсия в послеродовом периоде.

Эклампсия неуточненная по срокам.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКС–ассоциированные клинические состояния

ГК- гипертонические кризы

ГЛЖ –гипертрофия левого желудочка

ДАД-диастолическое артериальное давление

ИММЛЖ -индекс массы миокарда левого желудочка;

ИМТ-индекс массы тела,

МИ- мозговой инсульт

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОXС — общий холестерин

ПОМ-поражение органов мишеней

ПТИ –протромбиновый индекс

САД-систолическое артериальное давление

СКФ-скорость клубочковой фильтации

СМАД–суточное мониторирование артериального давления

ТИА- транзиторная ишемическая атака,

ТТГ-тест толерантности к глюкозе

УЗДГ-ультразвуковая допплерография МНО-международное нормализованное отношение

ХАГ–хроническая артериальная гипертензия

XСЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

XСЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

5. Определение:

Артериальная гипертензия у беременных— это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления у беременной женщины при измерении медицинскими работниками значения систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении дома — АД ≥ 135/85 мм рт.ст. или при проведении СМАД среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. [1].

Артериальная гипертензия у беременных— это состояние, при котором регистрируется САД >140 мм.рт.ст., и/или ДАД>90 мм.рт.ст.в результате повторных измерений АД, произведенных в различное время в спокойной для пациентки обстановке; при этом пациентка не должна принимать лекарственные средства, влияющие на уровень АД. Для постановки диагноза АГ необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями и в течение не менее четырех часов.

6. Дата разработки протокола –2011 год

7. Категория пациентов:беременные с артериальной гипертензией.

8. Пользователи протокола:кардиологи, терапевты, акушер – гинекологи, ВОП.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов:нет

Клиническая классификация-

Гипертензивные состояния при беременностипредставлены группой заболеваний:

— существующих до беременности;

— развившихся непосредственно в связи с беременностью.

Классификация АГ в период беременности[1,4]:

1. Хроническая АГ —все гипертензивные состояния, диагностированные у женщины до беременности или до 20-ой недели ее развития, при этом АГ не исчезает после родов. АГ, диагностированная после 20-й недели беременности и не исчезнувшая спустя 12 недель после родов, также классифицируется как хроническая АГ:

· Артериальная гипертензия (первичная)

· Симптоматическая (вторичная) АГ

2. Гестационная АГ —артериальная гипертензия,индуцированная беременностью манифестируя после 20-ой недели беременности.

3. Преэклампсия /эклампсия —осложненная гестационная АГ — преэклампсия (АГ + протеинурия) и эклампсия (АГ + протеинурия +судороги).

4. Преэклампсия /эклампсия на фоне хронической АГ —осложненная хроническая АГ — преэклампсия (АГ + протеинурия) и эклампсия (АГ + протеинурия +судороги).

Хроническая АГ

Женщины с АГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами ведения пациентов с артериальной гипертензией с целью:

— оценки функционального состояния органов-мишеней – ЭКГ, ЭхоКГ, исследование сосудов глазного дна, ультразвуковое исследование почек, при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты;

— определения степени и группы риска АГ (таблицы 1 и 3) [2,3];

— в случае приема женщиной антигипертензивных препаратов на этапе планирования беременности – коррекция медикаментозной терапии: отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов анигиотензина II и дозы препарата, добиваясь целевого уровня АД 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) · глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 — 125 мг/дл) · НТГ · семейный анамнез ранних ССЗ, ДЛП, СД; (у женщин 88 см) при отсутствии метаболического синдрома.

  • Основной критерий — АО (ОТ > 80 см)
  • Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ — глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
  • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Таблица 3. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений при планировании беременности у женщин с хронической АГ

При развитии беременности у женщин с артериальной гипертензией рекомендуется оценивать тяжесть гипертензии в соответствии с табл.4.

Таблица 4. Классификация степени тяжести АГ при беременности

Эклампсия

— возникновение у женщин с АГ и протеинурией (преэклампсия)судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Примеры формулировки диагноза АГ у беременной

1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.).

2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ).

3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.).

4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).

5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).

6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).

7. Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелой степени тяжести. Отек легких. HELLP – синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP – синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода) [1].

11. Госпитализация – плановая и экстренная:

Показания для плановой госпитализации:

· 1-я госпитализация в сроки до 12 нед. беременности для обследования с целью уточнения диагноза, определения функционального состояния органов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

· 2-я госпитализация — в 28-29 нед. беременности (период максимальной гемодинамической нагрузки) для мониторинга состояния органов-мишеней, коррекции медикаментозной терапии.

· 3-я госпитализация – за 2-3 нед. до предполагаемого срока родов для контроля функционального состояния органов-мишеней, коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов.

· трудности в подборе медикаментозной терапии, рефрактерная АГ.

· чрезмерная прибавке веса в III триместре (1 кг в неделю) [6].

Физикальное обследование.

Стандартное объективное исследование, в т.ч. при обследовании сердечно-сосудистой системы — оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий. Исследование органов брюшной полости, в т.ч. пальпация почек (поликистоз, гидронефроз), выявление в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку систолического шума (стеноз почечных артерий).

Читать еще:  Гипотония пищевода диагностика

Измерение уровня АД —после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной «сидя», в удобной позе, или «лежа на левом боку». Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча (ширина манжеты 12-13 см, длина 30-35 см). Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках. Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты, неспецифического аортоартериита.

Лабораторные исследования

Основные:

  • клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели в амбулаторных условиях, в экстренных случаях, так часто, как того требует клиническая ситуация;
  • биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации), частота исследований в соответствии с клинической ситуацией:
    • оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
    • липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды);
    • оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
    • оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта);
    • уровня калия;
    • мочевой кислоты;
  • оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);
  • при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) [2].

Таблица 7. Оценка микроальбуминурии

Diplom Consult.ru

Федеральное государственное учреждение

«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Всероссийское научное общество кардиологов

Российское медицинское общество по артериальной гипертонии

Клинические рекомендации Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных

Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Директор академик РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.)

Всероссийское научное общество кардиологов (Президент академик РАМН, профессор, д.м.н. Оганов Р.Г.)

Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (Президент профессор, д.м.н. Чазова И.Е.)

Координатор проекта: профессор, д.м.н. Ткачева О.Н. (Москва)

Члены рабочей группы: профессор, д.м.н. Шифман Е.М. (Москва), д.м.н. Ляшко Е.С. (Москва), профессор, д.м.н. Макаров О.В. (Москва), профессор, д.м.н. Мишина И.Е.(Иваново), д.м.н. Барабашкина А.В. (Владимир), доцент, к.м.н. Рунихина Н.К. (Москва), доцент, к.м.н. Волкова Е.В. (Москва), м.н.с. Чухарева Н.А. (Москва).

Определение и классификация АГ в период беременности

Диагностика АГ в период беременности

Тактика ведения беременных с АГ

Антигипертензивная терапия в период лактации

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АК – антагонисты кальция

БРА – блокаторы АТ1 — рецепторов к ангиотензину II

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЕОГ – Европейское Общество Гипертонии

ЕОК – Европейское Общество Кардиологов

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ — индекс массы тела

ЛС – лекарственные средства

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПОМ – поражение органов – мишеней

САД – систолическое артериальное давление

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ — толщина комплекса интима-медиа

ТТГ – тиреотропный гормон

ФР — факторы риска

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ЧСС – частота сердечных сокращений

АСОG – American College of Obstetricians and Gynecologists (Американское общество акушеров и гинекологов)

CHSCC – Canadian Hypertension Society Consensus Conference (Канадское общество гипертензии)

HELLP-синдром – hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom (гемолиз, увеличение активности печёночных ферментов и тромбоцитопения)

FDA – Food and Drug Administration (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США)

JNC7 — Седьмой доклад экспертов Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД

SOGC — Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Канадское общество акушеров и гинекологов)

SOMANZ — Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (Общество акушеров-гинекологов Австралии и Новой Зеландии)

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя.

По данным ВОЗ в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30% [1, 2] ежегодно во всем мире более 50 000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ[3,4].

Перинатальная смертность (30-100 0 /00) и преждевременные роды (10-12%) при хронической АГ в период беременности значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности [5]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия и гибель плода [2, 6].

Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [7, 57, 59]. Вместе с тем проведенный клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46-62% случаев [8, 9].

Данные клинические рекомендации составлены на основе анализа рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003); рекомендаций Канадского общества акушеров и гинекологов (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2008), рекомендаций общества акушеров Австралии и Новой Зеландии (Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand, 2008), Германии (AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen, 2007), экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000); седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД (JNC7, 2003), доклада Рабочей группы ВНОК по высокому артериальному давлению при беременности (2007), а также рекомендаций Комитета экспертов Российского медицинского общества по АГ и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008).

Определение и классификация артериальной гипертензии в период беременности

Артериальная гипертензия — это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления (АД) при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях». Повышенным уровнем, при измерении АД медицинскими работниками, считаются значения систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении пациентом дома — АД ≥ 135/85 мм рт.ст. О наличии АГ при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. [10]

Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст.

Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее четырех часов [10, 11, 12, 13, 14, 15].

Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня систолического АД на 30 мм рт. ст. и/или диастолического АД на 15 мм рт. ст. по сравнению с данными, регистрировавшимися исходно (в первой половине беременности). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы [16, 17, 18].

Гипертензивные состояния при беременности представлены двумя группами:

АГ, существовавшая до беременности,

АГ, развившаяся непосредственно в связи с гестационным процессом.

Все гипертензивные состояния, диагностированные у женщины до беременности или до 20-ой недели ее развития, объединяются понятием «хроническая АГ». Индуцированная беременностью гестационная АГ манифестирует после 20-ой недели. В некоторых случаях, при прогрессировании патологического процесса, гестационная АГ трансформируется в наиболее тяжелые формы – преэклампсию (АГ и протеинурия) и эклампсию (присоединение судорог). Преэклампсия/эклампсия могут также осложнить течение беременности и у женщин с хронической АГ.

Таким образом, выделяют четыре основных формы АГ беременных: хроническую АГ, гестационную АГ, преэклампсию/эклампсию и преэклампсию/эклампсию, развившуюся на фоне хронической АГ.

Лечение артериальной гипертензии у беременных

Комарова Ю. Ю., Жукова Е. М.

Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск

Артериальная гипертензия беременных является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, которое влечет за собой тяжелые нарушения здоровья матери и плода. Лечение артериальной гипертензии у беременных имеет специфику, назначение лекарственных препаратов требует индивидуального подхода к каждой женщине.

Был проведен анализ 2000 историй болезней за 2013 год в 1 и 6 ГКБ г. Минска, из них отобрано 30 историй болезней беременных с диагнозом АГ II ст., риск 2.Данный диагноз встречается наиболее часто. Средний возраст пациенток составил 34 года, срок беременности – второй и третий триместры. В статье освещены данные по изучению лекарственных средств, используемых в мировой практике для лечения артериальной гипертензии у беременных, а также лекарственных средств, применяемых в клинической практике РБ, и их сравнение.

Читать еще:  Климат не подходит

Согласно американской классификации препаратов по степени безопасности для матери и плода (FDA) большинство лекарственных средств, применяемых для лечения АГ беременных, относятся к классу С, где риск нежелательных последствий не может быть исключен, но польза от приема препарата может превышать возможный вред. Нужно отметить, что все исследования проводятся только на животных, поэтому нельзя говорить о полной безопасности ни одного из лекарственных средств.

Препараты центрального действия – метилдопа и клонидин. Метилдопа является препаратом первой линии для лечения артериальной гипертензии у беременных во многих странах, в том числе и в Беларуси. Препарат не оказывает тератогенных эффектов, не ухудшает маточно – плацентарный кровоток. Из побочных эффектов следует отметить ортостатическую гипотензию и влияние на содержание дофамина в нервной системе.

Блокаторы кальциевых каналов. Эта группа препаратов эффективно снижает АД, для них характерно отсутствие эмбриотоксичности и тератогенных эффектов. Наиболее изученным препаратом данной группы является Нифедипин, который используется в качестве препарата первой линии для лечения АГ у беременных, так и для купирования гипертонических кризов. Для БКК характерны следующие недостатки: рефлекторная тахикардия, отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции, развитие фетоплацентарной недостаточности при приеме нифедипина сублингвально.

β – адреноблокаторы – большая группа препаратов. В Беларуси зарегистрированы только кардиоселективные адреноблокаторы: метопролол , атенолол , бетаксолол , бисопролол , небиволол. Они не влияют на объём циркулирующей крови, не вызывают тахикардию и ортостатическую гипотензию. Могут вызывать задержку развития плода. Следует обратить внимание на атенолол, единственный препарат этой группы, относящийся к категории D. Он неблагобриятно влияет на организм матери и оказывает тератогенные эффекты, но в Беларуси зарегистрирован.
α-адреноблокары: доксазозин, празозин — эффективно снижают АД, их используют чаще у пациенток с феохромацитомой. Недостатки: развитие ортостатических реакций, рефлекторная тахикардия.

α,β– адреноблокатор – лабетолол. Является препаратом выбора в мировой клинической практике наряду с метилдопой. Эффективно снижает повышенное АД у беременных. В многочисленных исследованиях была доказана безопасность для матери и плода. В РБ Лабетолол не зарегистрирован.

Спазмолитики включают широкий спектр лекарственных препаратов. Наиболее значимые: пентоксифиллин, эуфиллин, дибазол, папаверин, дротаверин. Все вышеперечисленные препараты обладают сходными фармакологическими эффектами: расширяют сосуды, снижают агрегацию тромбоцитов, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, кишечника. Побочные эффекты встречаются редко.

Диуретики не используются в качестве монотерапии для лечения АГ у беременных. Целесообразно их применять при сердечной недостаточности, осложненной отеками.

Вышеперечисленные препараты могут включаться в двух-, трех- четырехкомпонентные схемы комбинаций для усиления антигипертензивного эффекта, устранения побочных эффектов отдельных групп препаратов, снижения дозы каждого препарата, входящего в комбинацию.

Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения во время беременности: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТΙΙ, спиронолактон, дилтиазем, резерпин. Данные препараты обладают тератогенным эффектом, а также способностью индуцировать выкидыши.

Таблица 1.Сравнение препаратов, используемых в мировой клинической практике и препаратов, используемых в Республике Беларусь согласно клиническим протоколам лечения в акушерстве и гинекологии.

Раздел 4. Отеки, протеинурия и гипертензионные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Протокол Гипертензивные нарушения при беременности

Гипертензия, осложняющая беременность является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ с ней связано 20-33% случаев материнской смертности.

У небеременных женщин повышенным считается артериальной давление равное 160/95 мм рт. ст. и выше; переходным — от 140/90 до 159/94 мм рт. ст. Величина равная 140/90 мм рт. ст. является по классификации ВОЗ верхней границей нормального артериального давления. У беременных женщин осложнения, зависящие от гипертензии (главным образом со стороны плода), появляются при уровне артериального давления, превышающем 130/90-140/90 мм рт. ст.

Согласно определению Американского общества акушеров-гинекологов, для постановки диагноза артериальной гипертензии во время беременности необходимо:

1. наличие документально подтвержденной гипертензии (140/90 мм рт. ст. и выше) до наступления беременности

2. выявление гипертензии до 20 недель беременности.

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «ги­пертонической болезни» и «симптоматических ар­териальных гипертензиях».

Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), пред­ложенный Г.Ф. Лангом в 1948г, соответствует упот­ребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия».

Под ГБ принято понимать хронически проте­кающее заболевание, основным проявлением ко­торого является АГ, не связанная с наличием пато­логических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами («симптоматичес­кие артериальные гипертензии»). В силу того, что ГБ — гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико — патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных эта­пах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используется понятие «артериальная гипертензия».

Диагностика АГ и методы обследования.

Диагностика и обследование больных АГ про­водятся в строгой последовательности, в соответс­твии со следующими задачами:

определение стабильности и степени повы­шения АД;

исключение симтоматической АГ или иденти­фикация ее формы;

оценка общего сердечно-сосудистого риска:

выявление других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на про­гноз и эффективность лечения; определение у больного той или иной группы риска;

диагностика поражения органов-мишеней и оценка их тяжести.

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:

повторные измерения АД;

лабораторно-инструментальные методы ис­следования: более простые на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования.

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, оп­ределения ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Для измерения АД имеют значение следую­щие условия:

Положение больного — сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на пле­чо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

не курить в течение 30 минут до измерения АД;

отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

АД измеряется в покое после 5-минутного от­дыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоци­ональная нагрузка, период отдыха следует уве­личивать до 15-30 минут.

— размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты долж­на охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер);

— столбик ртути или стрелка тонометра перед на­чалом измерения должны находиться на нуле­вой отметке.

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов;

Диагностика вторичных форм АГ

семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальге­тиками (паренхиматозные заболевания почек);

употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероид­ные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм);

наследственная отягощенность по артериальной гипертонии, сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемии, сахарному диабету;

наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета;

личностные особенности пациента;

Данные, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:

головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака, сенсорные и двигательные расстройства;

сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия;

периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность, безопас­ность и переносимость.

Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию

Признаки вторичной АГ:

симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга;

нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

аускультация области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ);

аускультация области сердца — грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);

Признаки поражения органов-мишеней:

головной мозг — аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;

сетчатка глаза — изменения сосудов глазного дна;

сердце — усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.

У подавляющего большинства беременных женщин артериальная гипертензия по своему характеру является эссенциальной артериальной гипертензией. В настоящее время 25-30% населения России страдает гипертонической болезнью (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр. Г., 1997). Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, почечная гипертензия) выявляется у 6-8% беременных женщин, а среди пациенток с гипертензивными состояниями — в каждом третьем-четвертом наблюдении (Супряга О.М., 1997).

К сожалению, очень многие беременные с артериальной гипертензией посещают врача уже после 20 недель, поэтому нередко не представляется возможным зарегистрировать наличие у них гипертензии, имевшей место до беременности. Ситуация осложняется еще и тем, что у таких женщин АД держится на нормальном уровне до 20-24 недель беременности и повышается в последнем триместре.

В настоящее время под АГ понимают состояния, кардинальным признаком которых является повышение АД до уровня 140/90 мм рт.ст., причем превышение данного параметра должно быть зафиксировано не менее 3-х раз и не быть связанным с сиюминутной ситуацией.

Все АГ делят по происхождению на две большие группы: первичная АГ и симптоматическая АГ. Комитет экспертов ВОЗ принял решение считать синонимами термины «эссенциальная гипертензия» и «гипертоническая болезнь».

Симптоматическая артериальная гипертензия является не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом патологии почек, эндокринной системы, неврологических заболеваний, поражения сосудов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector