Ортостатическая тахикардия причины

Синдром постуральной ортостатической тахикардии

У людей с нестабильной вегетативной нервной системой часто случается сильное ускорение сердечного ритма — ортостатическая тахикардия. Такое патологическое состояние часто случается при переходе из лежачего положения в положение стоя, при этом сильно ускоряется сердечный ритм. Практически все пациенты, которые находились длительное время в лежачем положении по причине болезни, сталкиваются с этой проблемой.

Общая информация

В случае, когда при ортостатической тахикардии сердечный ритм достигает 180-ти ударов в минуту и не прекращается уже более 30-ти часов, существует высокий риск появления симптомов сердечной недостаточности.

Клиническая картина ортостатической тахикардии обуславливается степенью выраженности и длительностью приступа. Зачастую сердечный ритм ускоряется незначительно — не более 120-ти ударов в минуту. Реже фиксируются показатели от 160 до 200 ударов в минуту и больше. Во время приступа тахикардии диастолическая фаза сокращается и в желудочках скапливается меньшее количество крови. По этой причине минутный и систолический кровяной объем тоже снижается. Сильная тахикардия вызывает сбои в циркуляции коронарного кровотока и повышает периферическое сопротивление.

Какие причины?

К ортостатической тахикардии может привести чрезмерная физическая нагрузка или сильное эмоциональное напряжение, длительные стрессы, тревожность. Болезни, сопровождающиеся высокой температурой и лихорадкой часто вызывают ускоренное сердцебиение. Какие механизмы запускают патологический процесс, описано в таблице.

Симптоматика ортостатической тахикардии

Признаки возникают резко и внезапно, часто после перенесенных вирусных инфекций или простуд. Врачи рекомендуют научиться самостоятельно измерять пульс. В случае, если сердцебиение выше 90-та ударов в минуту и сопровождается негативными симптомами, надо обратиться к врачу и пройти необходимые исследования. Синдром постуральной ортостатической тахикардии характеризуется повышенным сердцебиением (до 180-ти ударов в минуту) и сопутствующими симптомами:

  • общая слабость;
  • дискомфорт в груди;
  • головокружение;
  • одышка;
  • потемнение в глазах;
  • тошнота;
  • ощущение нереальности происходящего;
  • предобморочное состояние.

Вернуться к оглавлению

Диагностические мероприятия

Изначально лечащий врач выяснит анамнез заболевания. Главной целью опроса пациента является выявление внешних факторов, провоцирующих негативную реакцию организма: прием медикаментов, продолжительный лежачий образ жизни, обезвоживание. Выясняется, нет ли других неврологических симптомов и сердечных расстройств. После установления анамнеза проводится первичный осмотр: измеряется артериальное давление, частота пульса.

Чтобы проверить артериальное давление при подозрении на ортостатическую тахикардию, больного укладывают горизонтально и через 5 минут проводят измерение АД. Повторно АД необходимо измерить через 1-ну и 3-и минуты после того, как пациент встал.

После постановки предварительного диагноза пациенту назначают дополнительные исследования. К ним относится электроэнцефалограмма, анализы на уровень глюкозы и электролитного состава плазмы в крови. Уточняется состояние вегетативной нервной системы при помощи глубокого дыхания, во время которого измеряется пульс.

Методы лечения

Прямое влияние на сердечный ритм с целью его замедления, как правило, не оказывает положительного результата. Каждый случай ортостатической тахикардии необходимо рассматривать в индивидуальном порядке, выясняя причины, которые привели к такому состоянию. Если обнаружен тиреотоксикоз, для стабилизации ритма используются такие препараты:

В случаях, когда ортостатическую тахикардию сопровождает сердечная недостаточность, применяют наперстянку, при пороке сердца используется «Резеприн» или «Пирамидон». Больным анемией и тахикардией часто требуется переливание крови. Пациенты, которые провели длительное время в лежачем положении, назначается специальная гимнастика для восстановления нейрогормональных функций, регулирующих сердечный ритм. Из лекарств назначают «Резерпин», «Люминал». При ортостатической тахикардии неврогенного характера эффективным средством лечения считается психотерапия. Рекомендуется сократить потребление кофе и чая, не употреблять алкогольные напитки.

Причины и лечение ортостатической тахикардии

При незначительных нарушениях работы вегетативной нервной системы у человека развивается ортостатическая тахикардия и наблюдается ускорение сердечного ритма. Случается патология при смене положения тела. Состояние распространено среди больных на этапе выздоровления и у пациентов, которые длительное время находились в лежачем положении. Главная причина кроется в неврологических процессах. Лечение требуется в том случае, если патология становится регулярной.

Такой вид тахикардии не выделяют отдельным заболеванием, поэтому термина нет в Международной классификации болезней. Но его активно используют кардиологи в практике и обозначают обширный ряд характерных симптомов.

Возможные причины

Мнения врачей относительно причин отклонения расходятся, большинство из них соотносят патологию с синдромом постуральной тахикардии. Главным провоцирующим фактором определяют повышенную симпатическую активность. При этом в спокойном состоянии уровень артериального норадреналина немного превышает норму и увеличивается ЧСС. Способствуют развитию процесса следующие причины:

  • Невропатия вегетативного характера, спровоцированная длительным инфекционным течением на фоне ослабленного иммунитета.
  • Нарушения барорефлекторной деятельности в результате задержки венозной функции.
  • Симпатическая иннервация нижних конечностей.
  • Нарушение белкового обмена из-за мутационных процессов на генном уровне.
  • Недостаточная циркуляция крови в области головного мозга.
  • Сниженный уровень эритроцитов.

Вернуться к оглавлению

Классификация

Определенных разновидностей ортостатической тахикардии в медицине не существует, она развивается в единой форме. На практике определяют первичный и вторичный тип заболевания в зависимости от причин развития. Первые возникают внезапно и не предусматривают наличие главной патологии. Вторичные появляются на фоне основного недуга в виде осложнения.

Основная симптоматика патологии

Главным признаком недуга считается учащенное сердцебиение, когда человек меняет положение тела с вертикального в горизонтальное. Синдром постуральной ортостатической тахикардии диагностируется только в том случае, когда ЧСС увеличивается при движении, и симптоматика развивается стремительно. Кроме учащенного сердечного ритма, наблюдаются следующие симптомы:

  • головокружение;
  • чувство «пустоты» в голове;
  • помутнение зрения;
  • бледность кожного покрова на лице;
  • мгновенная потливость;
  • приступ головной боли;
  • тошнота;
  • обморочное состояние;
  • слабость.

Симптоматика имеет сходство с панической атакой, человека такое состояние пугает, он не может идти и даже стоять самостоятельно. Если синдром возникает на фоне сердечной патологии, то признаки способны вызывать серьезные осложнения. При первичной форме недуга симптомы исчезают самостоятельно через несколько минут, главное — не делать резких движений.

Читать еще:  Как называется врач по сосудам головы

Методы диагностики

Главный метод определения ортостатической тахикардии — поворотный стол. Назначается такой метод в том случае, если симптоматика имеет постоянный характер. Тестирование проводится с помощью специального стола. Пациент ложится на него, его прикрепляют и начинают вращать. Длится процедура одну минуту. Затем измеряют ЧСС, если показатели превышают 120 ударов в минуту, может идти речь о развитии патологии. Для подтверждения назначается ряд диагностических процедур:

  • анализ на уровень венозного норадреналина;
  • простая эхокардиография и осложненная (с применением стрессового индикатора);
  • мотиторирование по методу Холстера;
  • общи анализ крови;
  • исследований гормонов щитовидной железы.

Эффективность тестов подтверждается, если проводить исследования несколько раз. При этом пациенту необходимо менять положения тела и точно описывать явные симптомы.

Как лечить?

Единственной схемы лечения ортостатической тахикардии в медицине нет. Поэтому кардиологи ориентируются на индивидуальное состояние каждого пациента. Во-первых, исключается воздействие вредных факторов. Очень важно человека вывести из состояния. Во время терапии применяются тренировки на поворотном столе, нагрузки усиливаются в зависимости от состояния человека. Во-вторых, акцент делается на лечение первичного заболевания, если такое имеется. В самых сложных случаях кардиолог назначает медикаменты следующих групп:

Профилактические рекомендации

Тахикардия ортостатического типа является подвидом патологии, при которой повышается сердечный ритм. Поэтому профилактика предусматривает нормализацию работы сердца и общее укрепление всего организма. В первую очередь стоит обратить внимание на питание, оно должно быть сбалансированным и насыщать всеми необходимыми витаминами и микроэлементами. От этого зависит уровень эритроцитов в крови. Очень важно держать в норме водный баланс, дегидрация является одним из провоцирующих факторов заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Профилактика предусматривает отказ от курения: никотин способствует сужению сосудов и вызывает кислородное голодание клеток головного мозга. Необходимо тренировать свою вегетососудистую нервную систему. Для этого подойдут дыхательные упражнения, регулярные занятия спортом на свежем воздухе. Синдром чаще наблюдается в пациентов, которые много лежат. Поэтому рекомендуется по возможности двигаться.

Ортостатическая тахикардия

Ортостатическая тахикардия (ОСТ) представляет собой одну из разновидностей нарушения ритма, при которой определяется характерный для тахикардии признак — учащенное сердцебиение. Ортостатической патология называется по причине возникновения признаков заболевания во время перехода человека из лежачего положения в сидячее.

Ортостатическая тахикардия не является всеми признанным определением, поэтому такой термин не присутствует в Международной классификации болезней 10 пересмотра. Чаще всего он используется в клинической практике кардиологами.

Наибольшая встречаемость патологии наблюдается среди реконвалесцентов, то есть больных, идущих на поправку. Особенно часто отмечается ОСТ у тех людей, которые на протяжении длительного времени не вставали с постели. Чтобы узнать, чем опасна ортостатическая тахикардия, стоит ознакомиться с предоставляемой информацией подробней.

Видео Три теста при ненормальном пульсе. Жить здорово!

Описание ортостатической тахикардии

Патология развивается вследствие резкого перехода из горизонтального положения в вертикальное. Наблюдаться нарушение ритма может как у клинически здоровых людей, так и больных, прикованных длительное время к постели. Возникновение характерной для ортостатической пробы симптоматики связано с резким снижением артериального давления ввиду быстрой смены положения тела, что способствует рефлекторному увеличению частоты сердечных сокращений, то есть тахикардии.

При одноразовом возникновении ортостатическая тахикардия не способна вызвать серьезные нарушения, но при частом ее развитии могут наблюдаться изменения в системе кровообращения. В частности, тахикардия приводит к сокращению диастолической фазы, что в свою очередь способствует меньшему наполнению желудочков. Это вызывает уменьшение минутного и систолического объема, в результате чего органы получают кислород и питательные вещества в недостаточном количестве.

Значительная тахикардия становится причиной нарушения коронарного кровотока, что в свою очередь наносит вред сердечной мышце.

За счет укороченной диастолы во время тахикардии в сердечной мышце наблюдается расстройство биохимических процессов, замедляющих процесс восстановления миокарда. Сердце быстрее переутомляется, из-за чего становится более подверженным различным деструктивным процессам. Если в дополнение на миокард действует избыточная продукция тироксина при тиреотоксикозе или недостаток кислорода при анемии, тогда очень быстро может развиться сердечная недостаточность.

Выраженная тахикардия часто становиться причиной:

  • расстройства функциональной деятельности сердца;
  • застоя крови в венозной системе;
  • декомпенсации уже имеющейся сердечной недостаточности.

Поэтому любая тахикардия, в том числе ортостатическая, представляет опасность для здоровья человека, особенно при крайне выраженной степени.

Симптомы ортостатической тахикардии

Кроме сердцебиения, основного признака тахикардии, больные могут чувствовать ряд других патологических изменений:

  • в голове нередко ощущается “пустота”;
  • головокружение различной степени выраженности;
  • зрение становится как бы затуманенным;
  • во время стояния сильно выражена слабость;
  • ощущается тошнота, головная боль;
  • могут быть обморочные состояния.

Во время ОРТ часто определяются такие же симптомы, что и при панических атаках, тревожных и соматизированных расстройствах. Поэтому нередко ортостатическая тахикардия соотносится с неврологическими заболеваниями.

Характерный признак ортостатической тахикардии — после перехода в вертикальное положения человека качает в стороны, в результате чего он может быстро сесть, даже полностью не выпрямившись, или упасть в обморок. Сразу после этого больной ощущает сильное сердцебиение, которое может быстро пройти или, в более сложных случаях, продолжаться некоторое время.

Тяжесть выраженности перечисленных симптомов зависит от многих факторов. В первую очередь от наличия органической патологии сердца, которая на фоне часто возникающей тахикардии способна значительно ухудшаться. На состояние больного оказывает влияние наличие сопутствующей внекардиальной патологии, особенно негативно сказывается на здоровье тиреотоксикоз, феохромоцитома.

Читать еще:  Препараты для подъема давления

Видео Девушку с синдромом постуральной тахикардии приняли за алкоголичку

Причины появления ортостатической тахикардии

Возникновение ортостатической тахикардии до конца еще не изучено. Некоторыми учеными болезнь соотносится с синдромом постуральной тахикардии. Вместе с идиопатической гиповолемией и пролапсом митрального клапана входит в синдром ортостатической интолерантности.

Основные причины, способствующие развитию ортостатической тахикардии:

  • Нарушение симпатической иннервации нижних конечностей при сохраненной кардиальной симпатической иннервации.
  • Вегетативная невропатия, которая может возникать после инфекционных заболеваний или на фоне иммунозависимых состояний.
  • Изменения венозных функций с одновременным нарушением барорефлекторной деятельности.

Повышенная симпатическая активность — основная причина, к которой сегодня склоняется большинство исследователей. Ее роль в возникновении ОСТ объясняется тем, что в спокойном состоянии обнаруживается в повышенном количестве артериальный норадреналин и увеличенная частота сердечных сокращений.

Виды / фото ортостатической тахикардии

Специфических форм и видов ортостатической тахикардии не существует. Заболевание зачастую проявляется как типичная синусовая тахикардия, которая развивается после перехода из горизонтального положения тела в вертикальное.

По причине развития ортостатической тахикардии разделяют на первичные и вторичные. Первые возникают без видимых факторов воздействия, вторые часто связаны с сопутствующими заболеваниями.

Диагностика ортостатической тахикардии

Больных с подозрением на ортостатическую тахикардию первым делом направляют на тестирование посредством поворотного стола. Также может использоваться метод стояния. Положительным результат считается в случае увеличения ЧСС до 120 в минуту в первые 10 минут или учащение сердцебиения на 30 ударов в одну минуту. При этом не должна возникать ортостатическая гипотензия.

Определение норадреналина в венозной плазме — еще один диагностический тест на ортостатическую тахикардию. Положительным результат считается в том случае, если в спокойном состоянии определяется до 600 нг/мл норадреналина.

Дополнительные методы исследования больных на ортостатическую тахикардию:

  • эхокардиография;
  • стресс-эхокардиография;
  • холтеровское мониторирование;
  • лабораторные анализы (глюкоза, гормоны щитовидной железы, катехоламины).

Важно, чтобы все провоцирующие тесты выполнялись в спокойном состоянии в различных положениях тела (лежа, сидя, стоя).

Лечение и профилактика ортостатической тахикардии

На сегодня не существует оптимального способа лечения ортостатической тахикардии. Положительное влияние на динамику болезни оказывает исключение провоцирующих факторов:

  • дегидратация;
  • длительное нахождение в иммобилизированном состоянии;
  • несбалансированное питание.

Некоторым больным на ОРТ помогают солевые инфузии и введение минералокортикоидов. Тестирование на поворотном столе также оказывает в ряде случаев положительное влияние, но в качестве постоянной терапии этот способ еще не использовался. Еще в ходе исследований была определена успешность использования агонистов адренорецепторов в виде мидодрина.

В некоторых исследованиях использовался пропранолол, являющийся бета-адреноблокатором. Сначала назначали малые дозы препарата и постепенно доводили до оптимального количества, например с10 мг повышали до 30 мг 3-4 раза в день.

Синдром постуральной ортостатической тахикардии:симптомы, причины и лечение

У людей с синдромом постуральной ортостатической тахикардией (СПОТ) наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений при вставании, что может вызвать множество симптомов. СПОТ может вызывать такие симптомы, как одышка, головокружение и боли в груди при вставании.

Название синдрома дает представление о состоянии:

Постуральный означает, что состояние связано с положением тела.

Ортостатический предполагает головокружение и внезапное снижение артериального давления.

Тахикардия — это учащенное сердцебиение, более 100 ударов в минуту.

Синдром означает, что это не болезнь, а группа симптомов, которые встречаются вместе.

СПОТ характеризуется повышенной частотой сердечных сокращений, понижением артериального давления и головокружением при вертикальном положении тела. Это происходит потому, что сердце не получает достаточно крови, когда человек встает, в связи с этим учащается сердцебиение, чтобы улучшить кровообращение. СПОТ — это тип дистонии, вызванной расстройством нервной системы, регулирующей артериальное давление, сердечный ритм и дыхание.

Фото: Википедия

Симптомы СПОТ

В то время как синдром характеризуется быстрым повышением частоты сердечных сокращений при вертикальном положении тела, у человека могут наблюдаться ряд других симптомов:

  • увеличение частоты сердечных сокращений в первые 10 минут;
  • снижение артериального давления;
  • боль в руках и ногах;
  • головокружение;
  • слабость;
  • тремор;
  • нарушение дыхания;
  • боль в груди;
  • снижение способности концентрироваться;
  • конечности становятся холодными;
  • тошнота;
  • запор или диарея .

Сочетание симптомов СПОТ у каждого человека бывают разными и варьируются от легкого до изнурительного.

Причины и факторы риска

Ученые не знают точно, какие причины вызывают СПОТ. Однако некоторые исследователи полагают, что синдром возникает при следующих состояниях, таких как:

  • беременность;
  • тяжелая болезнь;
  • обширное оперативное вмешательство;
  • травма;
  • изменения в функции сердца или кровеносных сосудов;
  • нарушение функции нерва.

Исследователи выявили несколько основных заболеваний, которые часто вызывают СПОТ. К ним относятся:

  • аутоиммунные заболевания;
  • диабет или преддиабет ;
  • длительный постельный режим;
  • мононуклеоз;
  • вирус Эпштейна-Барра;
  • болезнь Лайма ;
  • синдром Элерса Данлоса;
  • дефицит витаминов и минералов, включая анемию.

Некоторые люди, страдающие синдромом, имеют семейную предрасположенность подобных состояний. Большинство диагностированных — женщины в возрасте от 15 до 50 лет. Однако СПОТ может встречаться у людей любого возраста или пола.

Диагностика СПОТ

Чтобы врач диагностировал СПОТ, человек должен иметь симптомы, которые длятся не менее 6 месяцев.

Диагностика СПОТ может включать в себя следующие тесты, чтобы подтвердить увеличение частоты сердечных сокращений, исключая другие проблемы:

тест на ортостатическом столе (выполняется на специальном поворотном столе);

активная ортостатическая проба (активный стенд-тест).

Читать еще:  Лечебное дыхание при гипертонии

Во время теста человек будет лежать на столе в течение определенного количества времени, прежде чем головной край стола начнет подниматься под углом 60-75°. Сердечный ритм и артериальное давление человека будут измеряться в течение всего периода теста.

Во время ЭКГ небольшие электроды крепятся к груди для измерения ритма сердца. Этот тест проводится для того, чтобы исключить другие проблемы с сердцем, которые могут вызвать симптомы, похожие на ПОСТ.

Активный тестовый стенд похож на тест на ортостатическом столе. Сердечный ритм и артериальное давление будут измеряться, когда человек лежит и после того, как он встанет.

Лечение СПОТ

К сожалению, стандартное лечение отсутствует. Врачи, как правило, лечат основополагающие проблемы с сердцем и кровеносными сосудами. Врачи могут рекомендовать изменение образа жизни.

Общие изменения образа жизни включают:

  • ношение компрессионных чулков;
  • увеличение расхода жидкости;
  • увеличение потребления соли;
  • выполнение упражнений, допускаемых в сидячем положении, например, велосипед
  • сон на приподнятом головном крае кровати.

Врач может также выписать препараты, которые устраняют недостаток объема крови и регулируют нервную систему, и могут включать следующие сочетания:

  • Бета-блокаторы;
  • СИОЗС;
  • СИОЗСН;
  • Синтетические кортикостероиды;
  • Мидодрин;
  • Бензодиазепин.

Большинство людей с СПОТ испытывают уменьшение симптомов при лечении. А у некоторых синдром проходит полностью. Если человек испытывает симптомы СПОТ, то должен обратиться к врачу для диагностики, чтобы исключить заболевания сердца.

Литература

Raj S. R. Postural tachycardia syndrome (POTS) //Circulation. – 2013. – Т. 127. – №. 23. – С. 2336-2342.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

СПОТ: малоизвестная причина патологической усталости


Существует много причин утомляемости, но одну из них часто упускают из внимания и неправильно диагностируют. Это так называемый синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ). Именно он часто вызывает особенно сильную усталость, которую даже сложно описать словами.

Специалист по физической медицине и нервно-мышечной системе Тае Чунг отвечает на вопросы о СПОТ и сильной усталости как одном из его симптомов.

Когда усталость считается чрезмерной?

Нет достоверных критериев для оценки уровня усталости – это зависит от человека. Тем не менее, большинство людей знают, когда их усталость нечто большее, чем недостаток сна. Некоторые из моих пациентов помнят точный день, когда их поразила усталость настолько сильная, что они поняли, что что-то не так.

Как бы вы описали повышенную утомляемость, связанную со СПОТ?

Люди со СПОТ испытывают усталость по-разному. Многие описывают ее как чувство сверхсильного изнурения. У людей со СПОТ также могут отмечаться нарушения концентрации внимания и правильного мышления. При выполнении простых заданий может показаться, что вы только что пробежали марафон.

У некоторых людей чрезвычайная усталость длится в течение нескольких дней. Другие люди могут испытывать периодические «атаки».

Что такое СПОТ и почему он вызывает утомляемость?

СПОТ – это группа симптомов, возникающих в результате дисфункции вегетативной нервной системы (эта ветвь нервной системы регулирует функции, которые мы сознательно не контролируем, такие как потоотделение и кровообращение). У людей со СПОТ в нижней части тела в положении стоя накапливается больше крови. Сердце бьется быстрее, чтобы перекачать ее к головному мозгу, но без особого успеха. Причины СПОТ неизвестны, но считается, что проблема заключается в нарушении связи между головным мозгом и сердечно-сосудистой системой.

Каковы другие симптомы СПОТ, помимо чрезвычайной усталости?

Люди со СПОТ могут испытывать различные симптомы в разной степени. Эти симптомы могут включать, но не ограничиваются:

  • Головокружением при стоянии
  • Тошнотой и рвотой
  • Предобморочным состоянием и обмороком
  • Спутанностью сознания
  • Мышечными болями и судорогами
  • Головными болями
  • Чрезмерным потоотделением
  • Дрожью

Некоторые люди чувствуют, как будто их сердце бьется очень быстро или пропускает удар. Это называется учащенным сердцебиением.

Возможно ли, что у меня СПОТ, а мне поставили неправильный диагноз?

Это вполне возможно. Учитывая, насколько часто встречаются симптомы СПОТ и сколько врачей не знают об этом заболевании, возможны диагностические ошибки. СПОТ часто ошибочно идентифицируют как синдром хронической усталости, фибромиалгию, миофасциальный болевой синдром, тревожное расстройство, СДВГ, синдром раздраженного кишечника, миозит и т. д. Иногда людям со СПОТ говорят, что «это все в вашей голове», подразумевая, что причина их симптомов психологическая.

Как ставят диагноз СПОТ?

Нарушения вегетативной нервной системы могут быть трудно диагностируемыми. Стандартным исследованием на СПОТ является тест на ортостатическом столе. Во время теста вы будете прикреплены к столу, который наклоняется от горизонтального до почти 90-градусного угла. Исследование измеряет реакцию сердца на переход из положения лежа в положение стоя. Некоторые люди со СПОТ теряют сознание во время этого теста, даже если они редко падают в обморок вставая.

Излечим ли СПОТ?

Хотя нет ничего, что могло бы способствовать купированию СПОТ навсегда, существуют способы устранения симптомов. Одним из вариантов лечения является диета, включающая увеличение потребления соли и воды. Это поможет организму задерживать жидкость и увеличивать объем крови.

Другой метод лечения – это физические упражнения, которые, как ни странно, помогают преодолеть усталость. Начинать надо с физических упражнений низкой интенсивности, которые можно выполнять в положении лежа, и постепенно увеличивать, чтобы постепенно привыкать к более высоким нагрузкам.

А если вы испытываете усталость и проблемы с тем, чтобы встать с утра, почитайте эту статью: несколько советов помогут стать немного энергичнее.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector