Омакор при аритмии

Выраженный антиаритимический эффект омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентки с персистирующей фибрилляцией предсердий: закономерный результат или случайность?

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фибрилляция, предсердие, антиаритимия, аритмия, давление, амиодарон, омега-3, Омакор

Приступы аритмии при пароксизмальной форме ФП нередко сопровождаются резким снижением работоспособности, а также приводят к нарастанию либо появлению симптомов сердечной недостаточности, декомпенсации коронарного кровотока, частым госпитализациям, возрастанию риска эмболий (1). В лечении пациентов с плохой переносимостью эпизодов аритмии, помимо базовых задач, немаловажным является улучшение качества жизни пациента, в частности восстановление синусового ритма, предотвращение развития эпизодов ФП и улучшение переносимости аритмии.

Современная стандартная анти-аритмическая терапия далеко не всегда способна решить вышеуказанные задачи, большинство препаратов имеют значительные ограничения к применению (2) у пациентов с органической патологией сердца. Интервенционные методы при ФП также не слишком эффективны (1). Этим обусловлен поиск новых альтернативных или дополнительных лекарственных средств для лечения ФП. Одним из таких средств являются полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), в частности изготовленные из омега-3 ПНЖК препараты. В настоящее время появляются новые и новые доказательства эффективности и безопасности применения омега-3 ПНЖК в разных областях кардиологии, в частности в профилактике аритмий, полученные в ходе проведения крупных рандомизированных испытаний (3, 4). Известны также электрофизиологические предпосылки антиаритмического эффекта этого рода препаратов (5). Немаловажным представляется и учет непосредственного клинического опыта. Мы представляем описание случая, демонстрирующего потенциальную пользу добавления к терапии пациентов с частыми, тяжело протекающими эпизодами ФП препарата омега-3 ПНЖК – Омакор.

Женщина 72 лет с 2004 года находилась под наблюдением в связи с частыми эпизодами ФП.

В анамнезе – перенесенный инфаркт миокарда, инфаркт мозга, в настоящее время – стенокардия напряжения 2-3 функционального класса (ФК), контролируемая артериальная гипертония, симптомы хронической сердечной недостаточности 2-3 ФК по NYHA. Получала постоянную терапию: амиодарон 200 мг/сут., лозартан 50 мг/сут., гидрохлоротиазид 6,125 мг/сут., амлодипин 10 мг/сут., статины (розувастатин) 10 мг/сут., варфарин 5 мг; b-блокаторы пациентка не принимает в связи с отсутствием эффекта при приеме в качестве единственного антиаритмического препарата и развитием выраженной брадикардии при сочетании с антиаритмиками других групп. На фоне терапии цифры артериального давления (АД) были относительно стабильными в пределах 135 и 80 мм рт. ст., частота пульса в покое была 60-62 в минуту.

Частота развития нарушения ритма составляла 8-10 в месяц, каждый эпизод длился от двух до четырех суток. ФП сопровождалась выраженными клиническими проявлениями – нарастанием инспираторной одышки (эпизодически до степени «сердечной астмы»), выраженной слабостью, снижением АД до 90 и 60 мм рт. ст., учащением приступов стенокардии, появлением их в покое. Синусовый ритм восстанавливался путем наращивания дозы перорального амиодарона, через 48-86 ч, с последу-ющим снижением дозы препарата до поддерживающей – 200 мг/сут. Продленное использование больших доз амиодарона вызвало чрезмерную брадикардию.

При проведении обследования выявлялись следующие отклонения. Допплерэхокардиография: небольшое расширение полости левого желудочка, конечнодиастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) составлял 5,1 см, конечносистолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) – 3,7 см, гипертрофия стенок левого желудочка, нормальные значения общей систолической функции: фракция изгнания 58% по формуле Simpson. Холтеровское монито-рирование электрокардиограммы (ХМ-ЭКГ): была диагностирована суправентрикулярная экстрасистолия в патологическом количестве (287 за время наблюдения, в том числе парная), эпизодов ишемии выявлено не было (физическая активность – в пределах стационара), средняя частота сердечных сокращений составила 68 и 52 удара в минуту в дневные и ночные часы соответственно. По данным коронарной ангиографии обнаружено выраженное распространенное атеросклеротическое поражение артерий, со стенозами до 60%. Учитывая наличие частых, субъективно тяжело протекающих приступов аритмии, рассматривался вопрос о проведении радиочастотной абляции.

Пациентке была начата терапия препаратом омега-3 ПНЖК (Омакор 1 г/сут., компания Solvay Pharmaceuticals). При следующем осмотре через 4 недели пациентка чувствовала себя хорошо, за прошедший период у нее возникало только два эпизода аритмии, на вторые и четвертые сутки приема препарата. При этом первый эпизод длился около 14 ч, пациентка оставалась физически активной, могла выполнять домашние дела, не отмечалось характерных симптомов, описанных выше. Эпизод аритмии купировался дополнительным приемом амиодарона 200 мг. Второй приступ ФП продолжался около 2 ч, закончился на фоне приема ежедневной таблетки амиодарона. В дальнейшем самочувствие пациентки оставалось удовлетворительным. На фоне регулярного приема амиодарона отмечалось урежение ЧСС до 50-55 в минуту, в связи с чем пациентка уменьшила количество принимаемого амиодарона до 50-100 мг/сут. Несмотря на это, эпизодов ФП не отмечалось.

На протяжении 6 месяцев наблюдения, прошедших с момента начала приема препарата омега-3 ПНЖК, самочувствие пациентки оставалось удовлетворительным, симптомных рецидивов ФП не было, и вопрос о необходимости проведения радиочастотной абляции был отложен. Отсутствие эпизодов аритмии позволило пациентке вести более активный образ жизни, повысилась переносимость физических нагрузок.

При повторном проведении амбулаторного 24-часового мониторирования ЭКГ на фоне повседневной активности через 6 месяцев от начала лечения Омакором эпизодов желудочковой аритмии, ишемии миокарда зарегистрировано не было, зафиксирована 91 суправентрикулярная экстрасистола, что существенно лучше по сравнению с исходным исследованием, пароксизмов фибрилляции не отмечалось. По данным допплерэхокардиографии, через 6 месяцев терапии сохранялись прежние изменения – расширение полости левого желудочка, КДР ЛЖ 5,1 см, КСР ЛЖ 3,6 см, гипертрофия левого желудочка небольшой степени (диастолическая толщина стенок 1,0-1,3 см) и нормальные значения фракции изгнания (59% по формуле Simpson).

После 6 месяцев приема Омакора наша пациентка прервала лечение, однако в связи с развитием субъективных предвестников возникновения ФП через 10 дней возобновила его прием.

Препарат Омакор, содержащий омега-3 ПНЖК, такие как эйкозапентаеновая кислота и докозагексаеновая кислота, имеет доказанное положительное влияние на прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Исследование GISSI-Prevention (3) продемонстрировало эффективность приема препарата, содержащего 900 мг омега-3 ПНЖК, в отношении снижения риска развития фатальных аритмий – желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. Способность препарата омега-3 ПНЖК снижать вероятность развития фибрилляции желудочков на фоне ишемического повреждения миокарда была доказана также в ходе эксперимента с окклюзией коронарной артерии собак (6). Сообщалось о значительном снижении количества желудочковых экстрасистол у больных, получивших омега-3 ПНЖК (7). Результаты исследования GISSI-HF продемонстрировали, что применение Омакора в комбинации со стандартной терапией у пациентов с клиническими симптомами сердечной недостаточности снизило смертность и частоту госпитализации на 9% и 8% соответственно (8). У пациентов, принимавших Омакор согласно протоколу, результаты были еще более убедительными (снижение смертности на 14%). Примечательно, что, как и в исследовании CORONA, в GISSI-HF розувастатин не влиял на конечные точки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Предполагается также, что омега-3 ПНЖК способны проявлять антифибрилляторное действие у больных с дилатацией сердца (4). Стоит отметить работы, показавшие, что применение омега-3 ПНЖК увеличивало ударный объем и уменьшало время восстановления ЧСС после физических нагрузок (30). Данные положительные влияния Омакора могут не только улучшить субъективное состояние больных с ХСН, но и уменьшить прогрессирование заболевания.

Исследование влияния омега-3 ПНЖК на риск мерцания предсердий не так хорошо изучен, однако имеются ряд исследований и в данном направлении. Была доказана значительная эффективность Омакора в отношении снижения риска возникновения ФП у больных ИБС после реваскуляризации миокарда (9). Омакор уменьшал однолетний риск развития ФП у пациентов, госпитализированных с инфарктом миокарда (10). Показана способность препарата в сочетании с блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и амиодароном сохранять синусовый ритм и предотвращать повторные случаи ФП после электрической кардиоверсии (11).

В качестве возможных механизмов воздействия препарата омега-3 ПНЖК рассматриваются антифибротический, противовоспалительный эффекты, которые, как известно, приводят к ограничению процессов ремоделирования миокарда (12-16), причем последнее, как правило, и является морфологическим субстратом ФП у больных ИБС. Некоторые авторы также указывают на обратное электрическое ремоделирование миокарда предсердий как на один из возможных механизмов протекторного эффекта омега-3-ПНЖК у пациентов с пароксизмальной формой ФП и сообщают об уменьшении числа эпизодов ФП и уменьшении времени их купирования (17).

Предполагаемые электрофизиологические механизмы антиаритмического действия омега-3 ПНЖК следующие (5, 18): изменение активности ионных каналов миокардиоцитов – «медленные» кальциевые каналы L-типа остаются открытыми, что предотвращает перегрузку клетки кальцием (19), повышается активность Ca 2+/ Mg 2+ -АТФазы саркоплазматического ретикулума (20), снижается активность потенциал-зависимых натриевых каналов – угнетается быстрый входящий натриевый ток (21). Немаловажное значение имеет способность омега-3 ПНЖК к снижению ЧСС в покое и увеличению вариабельности ритма сердца, что, предположительно, является следствием снижения чувствительности миокарда к бета-адренергической стимуляции (5, 22-25).

Поскольку вышеописанные механизмы действия актуальны при коррекции как желудочковых, так и наджелудочковых аритмий, достаточно универсальный антиаритмический эффект Омакора представляется предсказуемым. Препараты с подобным действием – влияющие на субстрат аритмии – предлагается использовать в качестве дополнительной терапии к стандартным антиаритмическим средствам для повышения эффективности действия последних (26, 27).

Улучшение самочувствия нашей пациентки подтверждает противоаритмическое действие омега-3 ПНЖК. Следует отметить также сохранение стойкого терапевтического эффекта – отсутствие приступов ФП – на фоне приема Омакора в течение полугода.

Таким образом, препарат омега-3 ПНЖК успешно выполнил задачу по улучшению качества жизни пациентки. Помимо этого, лечение омега-3 ПНЖК позволило пациентке уменьшить дозу амиодарона, снизив, таким образом, вероятность развития побочных эффектов этого антиаритмика. Необходимо отметить, что в нашем случае полученный эффект намного превзошел ожидаемый, так как, по данным клинических исследований, частота рецидивирования ФП под воздействием Омакора снижается в среднем на 59%, а тяжесть аритмии – на 67% (10, 11, 28). Однако это лишь усредненные значения. Очевидно, в реальной практике мы можем столкнуться как c блестящими результатами, так и с их полным отсутствием. В целом данные литературы и приведенный нами случай в совокупности с хорошей переносимостью и безопасностью препарата позволяют рекомендовать омега-3 ПНЖК к применению почти у всех пациентов с ФП в сочетании с коронарной болезнью сердца и ХСН. Более того, у пациентов с ИБС, ХСН и нарушениями ритма Омакор является препаратом первого ряда, так как выбор клинициста ограничен: статины при ХСН не показали эффективности, а применение прямых антиаритмиков у пациентов с ХСН ограничено из-за возможных побочных действий. В этом случае при применении Омакора врач вправе ожидать не только улучшения прогноза, уменьшения частоты рецидивов ФП, но и улучшения качества жизни пациента.

Оценка эффективности препарата Омакор в терапии больных острым коронарным синдромом, осложнившимся желудочковыми аритмиями Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Собирова М.М., Олимов Н.Х., Элтаназаров М.Д.

В статье приведены данные по эффективности применения препарата Омакор в терапии больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST (ОКСПST), осложнившимся желудочковыми нарушениями ритма. Показано, что на фоне основной терапии пациентов ОКСПST, применение препарата Омакор на стационарном этапе по 1000 мг в сутки оказывается эффективным методом лечения больных с желудочковыми аритмиями . Исследование показало, что препарат Омакор снижает частоту развития желудочковых экстрасистол I и II градации на 66% и желудочковых экстрасистол III и V градации по Лауну-Вольфу на 58%, что в свою очередь способствует снижению госпитальной летальности у этих больных.

Читать еще:  Болят виски давит на глаза и тошнит

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Собирова М.М., Олимов Н.Х., Элтаназаров М.Д.

Evaluation of effectiveness of Omacor, in patients with acute coronary syndrome complicated by ventricular arrhythmias

The article presents data the effectiveness of Omacor in the treatment of patients with acute coronary syndrome with ST segment elevation (ACSEST) complicated with ventricular arrhythmias. It is shown that in the background of the basic treatment of patients with ACSEST, the use of Omacor in the stationary phase of 1000 mg per day is an effective method of treatment for patients with ventricular arrhythmias. The study found that the Omacor reduces the incidence of ventricular premature beats I and II gradation by 66%, and ventricular premature beats III and V gradation (by Lawn Wolf) by 58%, which in turn helps to reduce hospital mortality in these patients.

Текст научной работы на тему «Оценка эффективности препарата Омакор в терапии больных острым коронарным синдромом, осложнившимся желудочковыми аритмиями»

ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _2015, том 58, №4_

М.М.Собирова, Н.Х.Олимов*, М.Д.Элтаназаров* ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА ОМАКОР В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ, ОСЛОЖНИВШИМСЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ АРИТМИЯМИ

Межрайонный кардиологический центр г Пенджикента Согдийской области Республики Таджикистан, Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии МЗ и СЗН Республики Таджикистан

(Представлено членом-корреспондентом АН Республики Таджикистан Т.Г.Гульмурадовым 20.10.2014 г.)

В статье приведены данные по эффективности применения препарата Омакор в терапии больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST (OKCnST), осложнившимся желудочковыми нарушениями ритма. Показано, что на фоне основной терапии пациентов OKCnST, применение препарата Омакор на стационарном этапе по 1000 мг в сутки оказывается эффективным методом лечения больных с желудочковыми аритмиями. Исследование показало, что препарат Омакор снижает частоту развития желудочковых экстрасистол I и II градации на 66% и желудочковых экстрасистол III и V градации по Лауну-Вольфу на 58%, что в свою очередь способствует снижению госпитальной летальности у этих больных.

Ключевые слова: Омакор — острый коронарный синдром — желудочковая аритмия.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет носит статус не только одного из наиболее часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний, но и является основной причиной смертности населения во многих развитых странах. Причём около половины смертности от сердечнососудистых заболеваний приходится на смертность от ИБС. Большинство этих случаев связано с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST (OKCnST) — острым инфарктом миокарда (ОИМ). Хотя в развитых индустриальных странах заболеваемость OKCnST прогрессивно снижается, в развивающихся странах и странах с переходной экономикой заболеваемость ИМ остается очень высокой [1,2].

Инфаркт миокарда — OKCnST, который считается одним из наиболее частых проявлений ИБС, развивается чаще у трудоспособных, творчески активных лиц, приводя к частичной и полной временной, а подчас и постоянной утрате трудоспособности. Больничная летальность от OKCnST в настоящее время составляет 12-22% [3-5].

Как известно, в первые сутки заболевания OKCnST нарушения сердечного ритма наблюдаются у 90-95% больных. Цепень выраженности и характер этих нарушений различны и зависят об обширности, глубины, локализации инфаркта миокарда, предшествовавших и сопутствующих забо-

Адрес для корреспонденции: Элтаназаров Мумин Диловарович. 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Санои, 33, Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии МЗ и СЗН РТ. E-mail: eltanazarov1976@mail.ru

леваний. Нарушения сердечного ритма, в том числе желудочковые аритмии, имеют большое практическое значение на госпитальном этапе и могут быть причиной смерти больных [6-8]. В связи с этим в настоящее время уделяют огромный интерес методам медикаментозной терапии желудочковых нарушений ритма (ЖНР) на фоне ОКСЖ^

Целью исследования явилась оценка эффективности влияния Омакора — омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на частоту встречаемости ЖНР у больных ОКСПST.

В исследование были включены 100 больных (60 мужчин и 40 женщин, средний возраст 61±7.5 лет) с ОКСПST, поступивших в Пенджикентский межрайонный кардиологический центр Согдийской области. ОКСПST диагностировался (по критериям (ESC/ACC/ANA/WHF, 2009) по наличию не менее двух из следующих критериев: ангинозные боли в грудной клетке длительностью >30 минут, не купирующиеся нитратами; типичные изменения ЭКГ как минимум в двух отведениях (повышение сегмента ST от изолинии); повышение плазменной концентрации креатинфосфокиназы (КФК) более чем в 2 раза от верхней границы нормы.

Стандартная запись ЭКГ выполнялась на электрокардиографе ЭКЗТ -12-01 «ГЕОЛИНК» всем больным в положении лежа в 12-ти отведениях. Проводилась оценка интервалов PQ, QT, сегмента ST, ширины комплексов QRS, изучение фазы реполяризации, а также измерение дисперсии интервала QT (d QT =QTmax-Qтmin).

Суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) выполнялось на портативном мониторе фирмы «Hellige» (Германия). Основным достоинством СМЭКГ в нашем исследовании являлась оценка нарушений ритма сердца, выявленных многократным увеличением продолжительности регистрации и наличием алгоритмической обработки кардиосигнала, возможность анализа аритмий целиком (от момента возникновения до восстановления нормального ритма), многократная регистрация аритмических эпизодов. У всех исследуемых больных на стационарном этапе лечения имели место нарушения ритма по типу ЖНР.

Результаты и их обсуждение

Все больные в стационаре получали основную терапию (антикаогулянты, нитраты, бета-адреноблокаторы, антиагреганты, ингибиторы АПФ, статины). Как известно, одним из новых направлений в лечении аритмии является разработка и внедрение в практику препаратов, оказывающих минимальные побочные эффекты, но обладающих антиаритмическим действием. Одним из таких препаратов является omega-3 жирных кислот (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот) в виде препарата Омакор.

Больные были разделены на две группы по 50 человек. Первая группа на фоне основной терапии дополнительно получала препарат Омакор по 1000 мг в сутки per os, вторая группа получала только базисную терапию.

Необходимо отметить, что до получения препарата Омакор больным обеих групп проведено СМЭКГ (табл. 1).

Частота встречаемости желудочковых аритмий (по Лауну-Вольфу) у больных ОКСПST между группами по данным СМЭКГ (до лечения Омакором)

Группы I и II градация III и V градация

Первая (n=50) 100% (n=50) 90% (n=45)

Вторая(n=50) 100% (n=50) 86% (n=43)

Как видно из таблицы, во всех случаях наблюдаются желудочковые экстрасистолы I и II градации по Лауну-Вольфу, в 90% случаев в первой группе встречаются желудочковые экстрасистолы III и V градации, а в 86% в второй группе. Эффективность препарата Омакор оценивалась перед выпиской из стационара на 16-21 сутки. Также необходимо отметить, что у исследуемых пациентов на стационарном этапе лечения других осложнений, кроме ЖНР, не было зафиксировано. Больные с другими осложнениями (недостаточность кровообращения, частые рецидивы болевого синдрома и др.) были исключены из исследования. Также из исследования были исключены больные с повторным инфарктом миокарда, в возрасте более 70 лет, больные с сахарным диабетом, пациенты с проявлениями почечной и дыхательной недостаточности, поскольку эти факторы существенно влияют на течение основного заболевания.

При анализе суточного мониторирования ЭКГ (табл. 2) на фоне лечения Омакором в первой группе больных наблюдалась положительная динамика. Желудочковые нарушения ритма в виде экс-трасистолии I и II градации по Лауну-Вольфу в первой группе отмечены всего у 17 больных (34%), что на 66% меньше, чем до лечения Омакором.

Частота встречаемости желудочковых аритмий (по Лауну-Вольфу) больных ОКСПST

между группами по данным СМЭКГ (после лечения Омакором)

Группы I и II градация III и V градация

Первая (n=50) 34% (n=17) 42% (n=21)

ВТОР8Я(П=50) 100% (n=50) 82% (n=41)

В то же время частота встречаемости вышеуказанных градаций во второй группе не изменилась и была отмечена у всех пациентов (100%).

Желудочковые экстрасистолы III и V градации по Лауну-Вольфу в первой группе после лечения Омакором выявлены у 21 пациента (42%), что на 58% меньше, чем до лечения данным препаратом. У больных второй группы положительная динамика не наблюдалась и в 41 случае (82%) при суточном мониторировании ЭКГ сохранялись желудочковые экстрасистолы III и V градаций по Лау-ну-Вольфу. Как известно из литературы, сохранение желудочковых экстрасистол высоких градаций у больных ОКСПST считается пусковым фактором развития у них летальных исходов. В действительности анализ данных больных на стационарном этапе лечения показал, что во второй группе больных зафиксировано 7 случаев (14%) летального исхода. В то же время, по нашим данным, в первой группе на фоне лечения Омакором случаев летального исхода не было зафиксировано.

Таким образом, проведенный анализ показал, что Омакор на фоне основной терапии больных ОКСПST с ЖНР оказывается эффективным препаратом и снижает частоту развития желудочковых

экстрасистол I и II градации на 66%, желудочковых экстрасистол III и V градации по Лауну-Вольфу на 58%, что способствует снижению госпитальной летальности.

Поступило 22.10.2014 г.

1. Грацианский Н.А. Oстрый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST на ЭKГ. — М.: Изд. Oверлей, 2009, 243 с.

2. Левина Е.М., Тыренко В.В., Баранов В.Л. Oсобенности течения и лечения острого периода инфаркта миокарда. — Cro.: Нордмедиздат, 2012, 260с.

3. Мамедов М.Н. Kардиология: практические аспекты. — М.: Медицинская книга, 2012, 350 с.

4. Руда М.Я. Инфаркт миокарда (острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST). Руководство по атеросклерозу и ИБС Под ред. Е.И.Чазова, В.В^ахарчука, C.А.Бойцова. — М.: Медиа Медика, 2007, с.626-724.

5. Bernard G. et al. The acute myocardial infarction with ST segment elevation Udine registry (Come-to-Udine): predictors of 3 years mortality. — J. Cardiovasc. Med, 2009, v. 10, № 6, рр. 474-484.

6. Шахнович Р.М. OCTpbrn коронарный синдром с подъёмом сегмента ST. — М.: ГЭOТАР — Медиа, 2010, 371 с.

7. Singh R.B. et al. Mechanisms of acute myocardial infarction study (MAMIS). — Biomed Pharmacother, 2004, v. 58, рр. 111-115.

8. Dhruva V.N. et al. ST-Segment Analysis Using Wireless Technology in Acute Myocardial Infarction (STAT-MI) trial. — J. Am. Coll. Cardiol, 2007, v. 50, р. 509.

М.М.Собирова, Н.Х.Олимов*, М.Д.Элтаназаров* БАХОДИХИИ НАТИЧДБАХШИИ ОМАКОР ДАР ТАБОБАТИ БЕМОРОНИ СИНДРОМИ ШАДИДИ КОРОНАРИ БО АВОРИЗИ АРИТМИЯХОИ

Маркази байнино^иявии кардиологии ш. Панцакент, вилояти Сугд, Цумхурии Тоцикистон, *Маркази цумхуриявии илмии царро^ии дилу раг^о, ВТ ва ХЩА, Цумхурии Тоцикистон

Дар ма;ола дар бораи натичабахшии таъиноти Омакор дар табобати беморони гириф-тори синдроми шадиди коронарй бо баландшавии сегменти ST, бо аворизи аритмиях,ои меъдачавй маълумот оварда шудааст. Нишон дода шудааст, ки дар заминаи табобати асосй, иловаи Омакор дар давоми табобати статсионарй аз руи ми;дори 1000 мг дар як шабонаруз яке аз усулх,ои самарабахши табобати беморон бо аритмиях,ои меъдачавй мебошад. Тад;и;от нишон додааст, ки Омакор суръати пайдошавии экстросистолиях,ои I-II градатсияро то 66%, III-IV градасияро то 58% паст мекунад, ки ин дар навбати худ барои паст кардани фавти беморхо-нагии ин гурухд беморй мусоидат мекунад.

Читать еще:  Повышены лейкоциты при герпесе

Калима^ои калиди: Омакор — синдроми шадиди коронарй — аритмиящои меъдачавй.

M.M.Sobirova, N.Kh.Olimov*, M.D.Eltanazarov* EVALUATION OF EFFECTIVENESS OF OMACOR, IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME COMPLICATED BY VENTRICULAR ARRHYTHMIAS

Interdistrict Center of cardiology, Panjakent, Sogd district, Republic Tajikistan, *Republican scientific center of cardiovascular surgery, Ministry of health and Social protection,

The article presents data the effectiveness of Omacor in the treatment of patients with acute coronary syndrome with ST segment elevation (ACSEST) complicated with ventricular arrhythmias. It is shown that in the background of the basic treatment of patients with ACSEST, the use of Omacor in the stationary phase of 1000 mg per day is an effective method of treatment for patients with ventricular arrhythmias. The study found that the Omacor reduces the incidence of ventricular premature beats I and II gradation by 66%, and ventricular premature beats III and V gradation (by Lawn Wolf) by 58%, which in turn helps to reduce hospital mortality in these patients.

Key words: Omacor — acute kronary syndrome — ventricular arrhythmia.

«Омакор»: отзывы кардиологов. Как принимать «Омакор», курс лечения

Популярным средством для профилактики инфаркта и питания сердечной мышцы является «Омакор». Отзывы кардиологов и пациентов о лечебных свойствах препарата в большей степени положительные. Препарат прошел необходимые испытания, в процессе которых его эффективность была доказана.

Как действует «Омакор»?

Активные составляющие «Омакора» омега–3 полиненасыщенные жирные незаменимые кислоты – ЭПК (эйкозапентаеновая) и ДГК (докозагексаеновая). Вещества снижают уровень опасных для здоровья сердца триглицеридов (ТГ), синтезирующихся в печени, и липопротеинов с низкой плотностью. Подтверждено гипотензивное действие (некоторое снижение артериального давления) при лечении средством «Омакор». Состав одной капсулы: 38% ДГК и 46% ЭПК. В качестве стабилизатора добавлен витамин E.

При длительном курсе приема препарата практически не увеличивается количество липопротеинов с высокой плотностью. Эффект более заметен при терапии фибратами. Необходимо учитывать, что в максимально разрешенной дозировке ухудшается процесс свертываемости крови. Снижается образование тромбоксана А-2 (биологически активное вещество), который стимулирует выработку и агрегацию тромбоцитов.

Исследование эффективности препарата

В процессе научных исследований, посвященных влиянию ненасыщенных жирных кислот омега-3, было задействовано более 11000 пациентов (больных) после перенесенного сердечного приступа (инфаркт миокарда). В результате было отмечено, что количество трагических последствий от сердечно-сосудистых заболеваний снизилось на 30 %, на 45 % уменьшилась численность внезапных смертей. Первые положительные показатели улучшения состояния больных были зафиксированы уже на начальном этапе лечебной терапии средством «Омакор». Капсулы также хорошо сочетаются с другими лекарственными препаратами.

Установлены антитромбогенные и липидомоделирующие свойства, а также предотвращение повреждения миокарда под влиянием стрессов. Длительное применение «Омакора» не вызвало негативного влияния на организм в целом. Германская компания, выпустившая препарат, занята дальнейшими исследованиями влияния этого средства на другие патологии человеческого организма (сахарный диабет, инсульт, гормональные нарушения, почечная недостаточность).

Какая роль полиненасыщенных жирных кислот?

Для организма полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 считаются незаменимыми и являются обязательным компонентом клеточных мембран. Еще с прошлого века известна польза рыбьего жира для процесса роста, а в настоящее время ученые заинтересовались тем, как вещества влияют на сердечно-сосудистые болезни и развитие атеросклероза.

Людям с хронической сердечной недостаточностью и перенесшим инфаркт миокарда жизненно необходимо получать большое количество этих веществ, например, используя препарат «Омакор». Отзывы кардиологов однозначны – лекарственное средство продлевает и улучшает работу сердца.

Эффекты, возникающие от регулярного употребления полиненасыщенных жирных кислот, следующие:

  • Снижается количество холестерина.
  • Микроэлементы (магний, кальций, натрий) усваиваются лучше.
  • Улучшается внешний вид и состояние кожных покровов, волос, ногтей.
  • Лишний жир выводится из организма.
  • Активизируется мозговая деятельность.
  • Сердечный ритм нормализуется.
  • Создается препятствие для образования тромбов и атеросклеротических бляшек в сосудах.
  • Лучше усваивается глюкоза благодаря стимуляции инсулиновых рецепторов на мембранах клеток.

Показания к применению

Препарат назначают пациентам после инфаркта и в профилактических целях (вторичная профилактика). Суточную дозу рассчитывает лечащий врач. Обычно это одна капсула (1 г). При печеночной недостаточности необходимо контролировать функциональность органа с помощью биохимического анализа крови на АсАТ и АлАТ. Действие активных веществ «Омакора» у лиц старше 70 лет с патологией почек и детей не изучено, поэтому препарат не назначают.

Для больных с диагнозом «гипертриглицеридемия» (увеличенное количество триглицеридов) препарат «Омакор» показан как дополнение диеты, если она малоэффективна. В зависимости от типа заболевания может применяться в виде монотерапии или в комплексе со статинами. Минимальная доза составляет 2 г в сутки, но может быть увеличена до 4 капсул в случае отсутствия терапевтического действия.

Капсулу рекомендовано принимать во время еды для снижения побочных явлений со стороны ЖКТ, просто запивая водой и не разжевывая.

«Омакор»: лекарственный препарат или БАД?

Многие скептики утверждают, что «Омакор» (таблетки в виде капсул с жидким содержимым внутри) является немедикаментозным средством, а лишь биологически активной добавкой с сомнительной эффективностью. На самом деле это далеко от реальности, тому есть неопровержимые доказательства. Прежде всего, это касается основных компонентов – полиненасыщенных жирных кислот омега-3, которые прошли многоуровневую очистку, их концентрация составляет 90 % в препарате «Омакор». Отзывы кардиологов – американских и европейских сходятся на том, что медикаментозное средство полностью справляется с поставленной задачей, благодаря чему входит в список рекомендуемых методов лечения ХСН (хронической сердечной недостаточности) и инфаркта.

В отличие от БАДов лекарство прошло необходимые медицинские исследования, подтверждающие положительное профилактическое влияние. Даже в минимальной дозировке (1 г) препарат снижал риск возникновения главной опасности сердечников – аритмии. В то время как эффективность биологических добавок научно не установлена, более того, не изучен механизм их действия, а значит здоровью может угрожать опасность от такого «лечения».

Противопоказания и побочные явления

«Омакор» запрещено принимать детям до 18 лет и пациентам с индивидуальной непереносимостью входящих в состав компонентов. Возможно проявление аллергической реакции в виде высыпаний на коже. В случае проблем со свертываемостью крови или в послеоперационный период не назначают максимальные дозы препарата, чтобы не спровоцировать кровотечение.

«Омакор» – лекарство, не оказывающее токсического воздействия, что доказано при исследовании на животных. В период беременности и лактации средство используют, если польза лечения превышает потенциальный риск.

Возможны побочные действия на желудочно-кишечный тракт: диарея, вздутие, приступы тошноты или рвоты, чувство сухости в полости рта. Отмена терапии при подобных проявлениях происходит крайне редко.

Чем можно заменить «Омакор»?

Фармацевтические компании предлагают большое количество препаратов, содержащих омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и которыми можно заменить дорогостоящий «Омакор» (цена от 1450 до 1770 руб.). Стоимость препарата действительно «кусается», учитывая, что принимать его нужно длительно и регулярно. К более доступным аналогам относятся: «Витрум Кардио Омега-3», «Омега-3 триглицериды», «Доппельгерц Актив омега-3» (БАД).

Главное преимущество «Омакора» перед более доступными заменителями заключается в том, что в составе находятся очищенные (без примесей) полиненасыщенные жирные кислоты в форме этилового эфира. Также признание на международном уровне после проведенных исследований, что не дает возможность усомниться в его эффективности. Прежде чем заменить «Омакор» на другой препарат, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Существует мнение, что немецкий препарат можно заменить обычным рыбьим жиром, в составе которого имеются необходимые сердцу жирные кислоты омега-3. На самом деле их концентрация незначительна и лечебного эффекта не имеет. Кроме этого, в рыбий жир входят омега-6 и омега-9 жирные кислоты, замещающие омега-3. Средство не очищают от примесей, что также ухудшает качество и может вызвать аллергическую реакцию организма. Медикаментозный сертифицированный препарат «Омакор», аналоги которого не имеют подтверждения лечебных свойств, не рекомендуют самостоятельно заменять БАДами и средствами с подобным действием.

«Витрум Кардио Омега-3»

Еще одним доступным лекарством, в составе которого имеются жирные полиненасыщенные кислоты (этиловые эфиры), является «Витрум Кардио Омега-3». Количество ЭПК и ДГК в капсулах американского аналога несколько ниже (300 мг и 200 мг соответственно), чем у препарата «Омакор». Отзывы кардиологов относительно этого средства расходятся, большинство врачей склоняется к назначению своим пациентам проверенного медикамента.

Фармакологическое действие «Витрум Кардио Омега-3» заключается в нормализации уровня липопротеидов, уменьшении риска развития атеросклероза, улучшении процесса метаболизма и активации рецепторов на мембранной поверхности клеток.

Инфаркт: профилактика

Инфаркт миокарда представляет серьезную опасность для жизни человека и поэтому лучше предупредить развитие патологии, тем самым продлив жизнь. Профилактические меры для этого заболевания делятся на первичные и вторичные. К первичной профилактике должны прибегнуть лица из группы риска со следующими недугами в анамнезе:

  • Лишний вес (ожирение) – необходимо пересмотреть рацион, исключить жирную пищу и ввести большое количество овощей, фруктов, круп, морской рыбы.
  • Артериальная гипертония – давление должно быть всегда в норме!
  • Курение и употребление алкоголя – это медленные «убийцы» сердечно-сосудистой системы.

Вторичные методы профилактики направлены на предотвращение повторного инфаркта. Работу сердца необходимо постоянно поддерживать медикаментозно, например, используя немецкий препарат «Омакор». Аналоги несколько доступнее в ценовой политике, но не все прошли клинические исследования. Важно придерживаться диетического питания.

Омега-3 ПНЖК в продуктах

В организме не вырабатываются жирные незаменимые кислоты омега-3. Поэтому необходимо употреблять максимальное количество продуктов, содержащих полезные для организма вещества. Жиры животного происхождения провоцируют образование холестериновых бляшек, их необходимо заменить «безопасными». Морская рыба – это главный источник полиненасыщенных жирных кислот. По возможности ее необходимо употреблять несколько раз в неделю (креветки, моллюски, скумбрия, форель, сардина, севрюга).

В рационе должны содержаться растительные масла (льняное, ореховое, тыквенное, нерафинированное подсолнечное), овощи, орехи, сухофрукты.

Гиполипидемическое средство Abbott Омакор — отзыв

Омакор при желудочковой экстрасистолии. Есть ли эффект? Мой длительный опыт применения, неприятные побочные эффекты и результат!

Когда в начале лета прошлого года у меня произошел сбой в ритме сердца (частая желудочковая экстрасистолия), я посетила много врачей (и кардиологов, и аритмологов), почти половина из них мне однозначно и категорично выписали для ее лечения Омакор. Купила я его сразу же, несмотря на довольно высокую цену. 28 капсул Омакора в аптеках нашего города стоят в районе 1500 рублей. Врачи также предупредили меня, чтобы я ни в коем случае не брала заменители Омакора (другие препараты, содержащие омега-3 кислоты), так как деньги будут потрачены впустую, а желаемого эффекта я не получу.

Читать еще:  Церетон совместимость с алкоголем

Читаем подробную инструкцию по применению препарата Омакор:

К своему стыду я несколько месяцев не могла решиться начать пить Омакор, страдала от сильнейшей желудочковой экстрасистолии, а начать пить его боялась! Всему виной отзывы, которые я прочитала в интернете, в одном из них писали, что Омакор вызвал кровотечение и обострение геморроя, другая девушка сетовала на обострение рефлюкса-эзофагита и холецистита после приема этого препарата (у меня оба заболевания имеются в наличии). К тому же, капсула Омакора была настолько огромна, что внушала мне невероятный ужас, как же я ее проглочу, и что она сотворит с моим желудочно-кишечным трактом!

Когда переносить желудочковую экстрасистолию мне стало совсем невозможно (от нее у меня уже возникли невроз и хроническая бессонница, я СОВСЕМ перестала улыбаться, в общем, жизнь не радовала ), я решила, будь, что будет и начала прием этого препарата.

Врачи мне прописали принимать Омакор по одной капсуле в день в течение длительного времени (не меньше 3 месяцев).

Сейчас, когда у меня закончились 4 упаковки Омакора, я думаю, уже можно поделиться своими результатами, хотя, возможно, они окажутся пока еще не окончательными, а промежуточными.

1. Как принимать Омакор. Я начала пить Омакор по 1 капсуле в обед, в самый свой обильный прием пищи, чтобы сгладить его возможное негативное воздействие на органы ЖКТ. Но мне почему-то показалось, что при таком приеме я хуже засыпаю по ночам (врачи, кстати, предупреждали, что от этого препарата может быть прилив сил). Вот я и почувствовала, что ближе к ночи мне все хотелось что-то делать, мыть, скоблить, гладить, а никак не спать. В дальнейшем, я стала принимать Омакор по утрам во время завтрака, причем постаралась, чтобы мой завтрак, ранее очень скудный, превратился в полноценный объемный прием пищи (обязательно каша, банан, чай и бутерброды). Такой приема Омакора мне подошел, и именно в завтрак я принимаю его по сей день.

Кстати, глотается эта громадина очень даже легко, мгновенно пролетает по пищеводу, подавиться ей просто невозможно. Так что пусть вас ее внешний вид не пугает!

2. Возможные побочные эффекты. Поначалу после приема Омакора у меня стала возникать неприятная отрыжка рыбой. Чтобы ее избежать, надо проглатывать капсулу ОЧЕНЬ БЫСТРО, запивать небольшим количеством воды, и лучше ее пить в начале или в середине завтрака, а не ближе к его концу.

Второй неприятный эффект, который доставал меня в течение первого месяца приема Омакора – это кровоточивость десен. У меня такой проблемы давно не было, а тут во время чистки зубов стала возникать очень сильная кровоточивость (зубную щетку и пасту я не меняла, пользовалась своими любимыми, проверенными брендами). Я связала такой неприятный эффект с приемом Омакора. Правда, примерно через месяц кровоточивость десен прошла, видимо, мой организм к приему Омакора привык.

Третий момент, который, я считаю, необходимо выделить – мне показалось, что на фоне приема Омакора критические дни делаются чуть более обильными, поэтому на два своих самых кровавых критических дня я прием Омакора прекращаю.

Негативных эффектов со стороны ЖКТ я пока не вижу (кроме первоначальной отрыжки рыбой, которая при правильном приеме Омакора сошла на нет). Так что, видимо, я зря этого боялась. Правда, первые три месяца приема Омакора я прикрывалась Омепразолом. Четвертый месяц я принимала Омакор без прикрытия Омепразолом, вроде ничего… Бывает небольшое пощипывание в левом подреберье, но оно и без Омакора у меня периодически случается.

3. Теперь о результате. При приеме Омакора желудочковая экстрасистолия становится менее выраженной, я уже, практически, не ощущаю всхлипы и перевороты в груди (кто страдает этим заболеванием, меня поймет), к тому же почти полностью прошли парные и групповые экстрасистолы (об этом я могу судить только по своим ощущениям, пока контрольный монитор не делала). Общая переносимость желудочковой экстрасистолии становится более легкой, с этой проблемой на фоне приема Омакора можно ЖИТЬ! К сожалению, полностью желудочковая экстрасистолия от Омакора пока не прошла, одиночные приглушенные всхлипы в груди я периодически ощущаю. Но могу однозначно сказать, что если вам желудочковая экстрасистолия мешает дышать, спать, жить, если вы не видите света в конце этого туннеля, обязательно попробуйте принимать Омакор (длительно), думаю, ваше состояние может прилично улучшиться, и к вам снова вернется радость жизни.

Сама я сейчас продолжаю пить Омакор, так как врачи рекомендовали принимать его до полугода, а некоторые разрешали пить при наличии финансовой возможности даже пожизненно.

4. Омакор и КОЖА, ВОЛОСЫ, НОГТИ. Читала о волшебной пользе омега-3 кислот для нашей красоты. Но сама пока какого-либо явного результата в этом плане увидеть не смогла, мои кожа и волосы от Омакора существенно не улучшились, а с ногтями у меня и раньше особых проблем не было, т-т-т… Но буду принимать Омакор дальше, кто знает, может эффект еще проявится, в этом случае обязательно дополню свой отзыв.

Ну вот, пожалуй, и все, что я хотела рассказать вам о своем опыте приема дорогущего препарата Омакор. Думаю дополнить этот отзыв через полгода приема или по мере появления в моем самочувствии или внешнем виде каких-либо значимых изменений.

Для лечения желудочковой экстрасистолии я вам этот препарат однозначно рекомендую.

Препараты при проблемах с ритмом сердца:

Капсулы мягкие желатиновые, прозрачные; размер №20; содержимое капсул — маслянистая жидкость светло-желтого цвета.

Вспомогательные вещества: α-токоферол — 4 мг.

Состав оболочки капсулы: желатин — 293 мг, глицерол — 135 мг, вода очищенная — q.s.

28 шт. — флаконы полиэтиленовые (1) — коробки картонные.
100 шт. — флаконы полиэтиленовые (1) — коробки картонные.

Гиполипидемическое средство. Полиненасыщенные жирные кислоты класса омега-3 — эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК) — относятся к незаменимым (эссенциальным) жирным кислотам (НЭЖК).

Уменьшает концентрацию триглицеридов в результате уменьшения концентрации ЛПОНП, кроме того, активно воздействует на АД и гемостаз, снижая синтез тромбоксана А2 и незначительно увеличивая время свертываемости крови. Существенного влияния на другие факторы свертывания крови не наблюдалось.

Задерживает синтез триглицеридов в печени (за счет ингибирования этерификации ЭПК и ДГК). Снижению концентрации триглицеридов способствует увеличение пероксисом бета-окисления жирных кислот (уменьшение количества свободных жирных кислот, доступных для синтеза триглицеридов). Ингибирование этого синтеза снижает уровень ЛПОНП. Повышает уровень холестерина ЛПНП у некоторых пациентов с гипертриглицеридемией. Повышение концентрации ЛПВП минимально и значительно ниже, чем после приема фибратов.

Во время и после всасывания в тонком кишечнике жирных кислот класса омега-3 имеются 3 главных пути их метаболизма: жирные кислоты сначала доставляются в печень, где включаются в состав различных категорий липопротеидов и направляются к периферическим запасам липидов; фосфолипиды клеточных мембран заменяются фосфолипидами липопротеидов, после чего жирные кислоты могут выступать в качестве предшественников различных эйкозаноидов; большинство жирных кислот окисляется с целью обеспечения энергетических потребностей.

Концентрация жирных кислот класса омега-3 (ЭПК и ДГК) в фосфолипидах плазмы крови соответствует концентрации этих жирных кислот, включаемых в состав клеточных мембран.

Гипертриглицеридемия: эндогенная гипертриглицеридемия IV типа по классификации Фредриксона (в монотерапии) в качестве дополнения к гиполипидемической диете при ее недостаточной эффективности; эндогенная гипертриглицеридемия lIb или III типа по классификации Фредриксона в комбинации с ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), когда концентрация триглицеридов недостаточно контролируется применением статинов.

Вторичная профилактика после инфаркта миокарда (в составе комбинированной терапии): в сочетании со статинами, антиагрегантными средствами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ.

Экзогенная гипертриглицеридемия (гиперхиломикронемия I типа); беременность; период лактации (грудного вскармливания); детский и подростковый возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к активному веществу.

Принимают внутрь, во время приема пищи во избежание развития нежелательных явлений со стороны пищеварительной системы.

Дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний.

Со стороны иммунной системы: редко — реакции повышенной чувствительности.

Со стороны обмена веществ: нечасто — гипергликемия, подагра.

Со стороны нервной системы: нечасто — головокружение, дисгевзия (извращение вкуса); редко — головная боль.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — выраженное снижение АД.

Со стороны дыхательной системы: нечасто — эпистаксис (носовое кровотечение).

Со стороны пищеварительной системы: часто — желудочно-кишечные расстройства (в т.ч. вздутие живота, боли в животе, запор, диарея, диспепсия, метеоризм, отрыжка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, тошнота, рвота); нечасто — желудочно-кишечное кровотечение, нарушение функции печени (в т.ч. увеличение активности АСТ и АЛТ). При длительном применении в высоких дозах (4 г/сут) возможна отрыжка с запахом или привкусом рыбы.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — кожная сыпь; очень редко — крапивница.

При одновременном применении с пероральными антикоагулянтами и другими препаратами, влияющими на гемостаз, возрастает риск увеличения времени кровотечения.

Одновременное применение с варфарином не приводит к каким-либо геморрагическим осложнениям. Однако при комбинированном применении с варфарином или в случае прекращения курса лечения данным средством необходим контроль MHO.

С осторожностью следует применять у пациентов пожилого возраста (старше 70 лет), при нарушениях функции печени, одновременном приеме с пероральными антикоагулянтами, с фибратами, геморрагическом диатезе, при тяжелых травмах, хирургических операциях (в связи с риском увеличения времени кровотечения).

Опыт применения при вторичной эндогенной гипертриглицеридемии ограничен (особенно при неконтролируемом сахарном диабете).

В связи с умеренным увеличением времени кровотечения (при применении в высокой дозе ) требуется наблюдение за пациентами, имеющими нарушения со стороны свертывающей системы крови, а также получающими антикоагулянтную терапию или препараты, влияющие на систему гемостаза (ацетилсалициловая кислота в качестве антиагрегантного средства, НПВС), а при необходимости — соответствующая коррекция дозы антикоагулянта или средств, влияющих на систему гемостаза.

У некоторых пациентов наблюдалось повышение активности ACT и АЛТ (в пределах нормы), при этом отсутствуют данные, указывающие на повышенный риск применения данного средства у пациентов с нарушением функции печени. Необходим контроль активности ACT и АЛТ у пациентов с признаками нарушения функции печени (особенно при применении в высокой дозе).

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Во время лечения имеется небольшой риск развития головокружений, что может повлиять на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Отсутствуют клинические данные по применению при беременности. Применять при беременности следует с осторожностью, только после тщательной оценки соотношения риска и пользы, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода.

Применение в период грудного вскармливания противопоказано. При необходимости применения в период лактации, грудное вскармливание необходимо отменить.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector