Кардиогенный шок клинические рекомендации 2016

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Автор: руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии СПб НИИСП им. , к. м.н.

Кардиогенный шок (КШ) — самый тяжелый вариант острой левожелудочковой недостаточности, связанный со значительным повреждением миокарда левого желудочка. Характеризуется тяжелой гипотензией (САД 18 мм рт. ст.), что ведет к органной гипоперфузии. Часто сочетается с кардиогенным отеком легких.

Этиология и патогенез

Основная причина (80%) КШ – острый инфаркт миокарда с поражением

40% объема сердечной мышцы. Механические осложнения ИМ составляют остальные 20% — острая митральная недостаточность (разрыв надрыв папиллярных мышц), разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки или тампонадой перикарда, изолированный инфаркт правого желудочка, острая аневризма или псевдоаневризма сердца. Возможной причиной может быть также резкое снижение преднагрузки вследствие гиповолемии.

В 80-90 –е годы считалось, что частота КШ при ИМ доходит до 20%, данные последних лет – 5-8%.

Передняя локализация ИМ, пожилой возраст, анамнез перенесенного ИМ, сахарного диабета, ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ.

При КШ происходит активация симпатической нервной системы, системного воспаления, выброс провоспалительных цитокинов, вазодилятация с нарушением системной перфузии, увеличение потребности миокарда в кислороде, нарушение диастолической релаксации ЛЖ, способствующее отеку легких и гипоксемии, повышение общего периферического сопротивления сосудов с усилением постнагрузки, задержка жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки, замедление тканевого кровотока, сгущение крови, склонность к тромбообразованию, все это за счет формирования порочных кругов ведет к прогрессирующей дисфункции миокарда и смерти.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Системная артериальная гипотензия, снижение пульсового АД 100 или брадикардия 90%.) (С, 2+).

При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл (С, 2+).

Для подъема АД – вазопрессоры (желательно введение через дозатор) (С, 2+):

— Допамин с начальной скоростью 2-10 мкг/кг*мин. При отсутствии эффекта скорость увеличивается каждые 5 минут до 20-50 мкг/кг*мин. Эффект наступает быстро, в первые минуты, но при прекращении инфузии длится 10 минут. Стандартный раствор готовится путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения 4-8 капель в минуту. Инфузию прекращать постепенно. Дозы до 5 мкг/л*мин улучшают почечный кровоток, 5-10 мкг/л*мин обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л*мин вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты – тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания – феохромоцитома, жизнеопасные желудочковые нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).

— Добутамин – 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, доразводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, инфузия со скоростью 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением ее при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин (без инфузомата начать с 8-16 капель в минуту). Эффект развивается через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, он снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление.

Читать еще:  Рибоксин при беременности внутривенно

Основное показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких.

При появлении тошноты/рвоты, нарушений сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.

При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД Подпишитесь на рассылку:

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 455н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке»

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1432н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 марта 2013 г., регистрационный № 27897).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.
Регистрационный № 42899

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 455н

Стандарт скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) — Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(4) — средняя суточная доза

*(5) — средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).

Обзор документа

Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при кардиогенном шоке. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой медицинской помощи.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

351096 коллег ждут Вас на МирВрача.

📗 Скорая медицинская помощь при кардиогенном шоке (алгоритм действий)

Кардиогенный шок (КШ) – тяжелейшая острая недостаточность из-за повреждения миокарда левого желудочка с тяжёлой гипотензией, продолжающейся более получаса, что ведёт к органной гипоперфузии.

Кардиогенным шоком осложняется 5-8% инфарктов.

До 80% КШ обусловлены острым инфарктом миокарда с поражением до 40% мышцы.

Читать еще:  Синдром потери кратковременной памяти

Нередко сочетается с отёком лёгких.

Факторы риска: передняя локализация инфаркта, предшествующий инфаркт, сахарный диабет, ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ, пожилой возраст

Клиническая картина:

  • артериальная гипотензия с САД
  • снижение пульсового АД
  • тахикардия >100 или брадикардия 90%
  • При отсутствии застоя в лёгких и признаках гиповолемии – быстрая 10-минутная инфузия 200 мл раствора NaCl, возможно повторное введение до 400 мл.
  • Для повышения АД:

400 мг допамина на 250 мл 0,9% раствора NaCl с начальной скоростью 4-8 капель в минуту (дозатором 2-10 мкг/кг*мин), при отсутствии эффекта каждые 5 минут скорость увеличивается до 20-50 мкг/кг*мин. Инфузия прекращается постепенно. Противопоказан при феохромоцитоме, фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии

При КШ с отёком лёгких — 250 мг добутамин в 10 мл 0,9% раствора NaCl развести до 50 мл и добавить в 200 мл 0,9% раствора NaCl. Инфузия со скоростью 8-16 капель в минуту (дозатором 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин). Эффект через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин.
При тошноте/рвоте, нарушении сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.

5. При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД адреналина (эпинефрин) или 0,2-1,0 мкг/кг/мин норадреналина внутривенно капельно.

6. При отёке лёгких после стабилизации САД выше 100 мм рт.ст. внутривенно нитраты, начиная с малых доз, и 2 мг морфина дробно.

7. Дать разжевать 250-325 мг аспирина, 70 Ед/кг гепарин (не более 4000 ЕД) или 1 мг/кг эноксапарина внутривенно. Срочная транспортировка в стационар с продолжением инфузии вазопрессоров и только на носилках.

Ошибки:

— Назначение сердечных гликозидов способно увеличить застой в лёгких из-за стимуляции обоих желудочков.

— Введение вазопрессоров без ликвидации гиповолемии.

— Нет доказательств клинической эффективности глюкокортикоидов.

— Мезатон вызывает вазоконстрикцию без увеличения сердечного выброса.

Рекомендации по лечению отека легких

1. Оксигенотерапия до 8-10 л/мин (Уровень доказанности С).

2. Быстродействующие диуретики внутривенно струйно (фуросемид) (В).

3. Периферические вазодилататоры внутривенно капельно (при отсутствии артериальной гипотонии) (В).

4. Инотропная поддержка (допамин и/или добутамин) (при наличии артериальной гипотонии) (В).

5. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (при необходимости) (С)

Обязательным является наличие постоянного венозного доступа путем установки катетера (желательно двух катетеров) в периферическую вену. При невозможности инвазивного мониторинга внутрисердечной и центральной гемодинамики, в/в инфузия препаратов проводится под тщательным контролем АД, пульса, ЧД, аускультации легких и, при необходимости, прикроватной рентгенографии легких.

При отсутствии системной гипотонии рекомендуется полусидячее положение больного с опущенными нижними, конечностями, которое приводит к уменьшению гемодинамической нагрузки на сердце за счет частичного депонирования венозной крови в венах нижних конечностей. Возможно наложение венозных турникетов на бедра.

Кислород назначается через носовые катетеры или маску со скоростью 4-6 л/мин с ее повышением при необходимости до 8-10 л/мин., возможно использование пеногасителей (70% р-р этилового спирта или 10% спиртовой р-р антифомсилана) Проводится контроль насыщения крови кислородом пульсоксиметром. Всем больным наряду с кислородотерапией показана неинвазивная ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ/PEEP от 5-7 до10см вод.ст.).

Морфин и другие препараты. Применение морфина не является обязательным в лечение отека легких. Однако при наличии болевого синдроме, выраженной тахикардии и возбуждения он может быть успешно применен а виде в/в болюсов дробными дозами.

Фуросемид назначается в дозе 20-40 мг в виде в/в болюса. Диуретическое действие развивается через 3-4 мин после в/в введения, достигает максимума через 30 мин и продолжается 1-2 ч. Повторное введение зависит от клинической ситуации. Общая доза может составить 160 мг и более. При применении фуросемида следует учитывать возможное снижение системного АД.

Читать еще:  Кратковременный подъем артериального давления

Нитроглицерин в виде в/в инфузии при условии отсутствия артериальной гипотонии назначается немедленно (до катеризации вены возможно применение таблеток по 0,5 мг сублингвально каждые 7-10 минут). Инфузию (2 мл 1% р-ра на 200 мл физ.р-ра) начинают со скоростью 10-20 мкг/мин и увеличивают на 5-10 мкг/мин каждые 5 мин, пока не будет достигнуто снижение АДс на 10-15% или до уровня 90 мм рт. ст. При достижении желаемого эффекта скорость инфузии постепенно уменьшают. При неэффективности нитроглицерина проводят инфузию нитропруссида натрия, дробное введение ганглиоблокатров.

В случае выраженной артериальной гипотонии показано назначение инотропных препаратов. При олигурии или анурии (признаки почетной гипоперфузии), устойчивой к действию диуретиков, показан допамин в виде в/в инфузии с начальной скоростью 2,5-5,0мкг/кг/мин. При доминирующей картине отека легких предпочтение отдается добутамину в виде в/в инфузии с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением скорости инфузии каждые 5-10 мин до уровня 10 мк/кг/мин или до достижения гемодинамического ответа. В ряде случаев возможно одновременное назначение нитроглицерина и инотропных препаратов а виде длительной в/в инфузии в разные вены (под контролем АД).

Если несмотря на ингаляцию 100% кислорода со скоростью 8-10 л/мин ее удается добиться достаточного повышения насыщения крови О2 (РаО2

351096 коллег ждут Вас на МирВрача.

Скорая медицинская помощь при кардиогенном шоке (алгоритм действий)

Кардиогенный шок (КШ) – тяжелейшая острая недостаточность из-за повреждения миокарда левого желудочка с тяжёлой гипотензией, продолжающейся более получаса, что ведёт к органной гипоперфузии.

Кардиогенным шоком осложняется 5-8% инфарктов.

До 80% КШ обусловлены острым инфарктом миокарда с поражением до 40% мышцы.

Нередко сочетается с отёком лёгких.

Факторы риска: передняя локализация инфаркта, предшествующий инфаркт, сахарный диабет, ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ, пожилой возраст

Клиническая картина:

  • артериальная гипотензия с САД
  • снижение пульсового АД
  • тахикардия >100 или брадикардия 90%
  • При отсутствии застоя в лёгких и признаках гиповолемии – быстрая 10-минутная инфузия 200 мл раствора NaCl, возможно повторное введение до 400 мл.
  • Для повышения АД:

400 мг допамина на 250 мл 0,9% раствора NaCl с начальной скоростью 4-8 капель в минуту (дозатором 2-10 мкг/кг*мин), при отсутствии эффекта каждые 5 минут скорость увеличивается до 20-50 мкг/кг*мин. Инфузия прекращается постепенно. Противопоказан при феохромоцитоме, фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии

При КШ с отёком лёгких — 250 мг добутамин в 10 мл 0,9% раствора NaCl развести до 50 мл и добавить в 200 мл 0,9% раствора NaCl. Инфузия со скоростью 8-16 капель в минуту (дозатором 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин). Эффект через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин.
При тошноте/рвоте, нарушении сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.

5. При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД адреналина (эпинефрин) или 0,2-1,0 мкг/кг/мин норадреналина внутривенно капельно.

6. При отёке лёгких после стабилизации САД выше 100 мм рт.ст. внутривенно нитраты, начиная с малых доз, и 2 мг морфина дробно.

7. Дать разжевать 250-325 мг аспирина, 70 Ед/кг гепарин (не более 4000 ЕД) или 1 мг/кг эноксапарина внутривенно. Срочная транспортировка в стационар с продолжением инфузии вазопрессоров и только на носилках.

Ошибки:

— Назначение сердечных гликозидов способно увеличить застой в лёгких из-за стимуляции обоих желудочков.

— Введение вазопрессоров без ликвидации гиповолемии.

— Нет доказательств клинической эффективности глюкокортикоидов.

— Мезатон вызывает вазоконстрикцию без увеличения сердечного выброса.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector