История болезни ибс стенокардия 3 пикс

История болезни по кардиологии. Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

Осложнения: Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка. НК I.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Атеросклероз аорты. Ожирение II ст.

Сопутствующие заболевания: Аспириновая астма, легкого течения. Стадия ремиссии.

Жалобы больного

Больной предъявлял следующие жалобы

  1. На сжимающие и колющие боли в области сердца(за грудинной), появившиеся на высоте физической нагрузки, иррадиирущие в лопатку и левую руку. Боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина.
  2. Ощущение перебоев в сердце при физической нагрузке, и проявляющиеся в ощущении отсутствии пульса.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с сентября 2000 года, когда впервые почувствовал сжимающие боли за грудиной, после эмоционального переживания. Боли самостоятельно не проходили (как проходил приступ точно не помнит). По скорой помощи был доставлен в районную больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда передне-перегородочной области. После проведенного лечения рекомендации и медикаментозное лечение не соблюдал. Лечился народными средствами. После инфаркта больного периодически, на высоте интенсивной физической нагрузке, стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык.

17 сентября 2001 года у больной был госпитализирован в отделение кардиологии ОКБ с диагнозом: ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (инфаркт миокарда 2000г.), экстрасистолия II класса по Lown. НК II Б. Фон: гипертоническая болезнь III стадия риск 4. В отделении получал лечение: нитросорбид, эналаприл, фуросемид, нозепам, атенолол, гепарин. По ЭКГ выявлена блокада передне-верхней ветви пучка Гиса. Максимальное артериальное давление 140/95 мм рт. ст. (из выписки из истории болезни от 4 октября 2001 года) Был выписан с рекомендациями: физические нагрузки под контролем пульса (пульс не более 100 уд/мин), ограничение жирной пищи, соли и назначено дальнейшее лечение(эналаприл, гипотиазид, нитросорбид перед физической нагрузкой).

После лечения состояние больного улучшилось, частота возникновения ангинозных болей уменьшилась. Однако больной, не смотря на имеющиеся приступы стенокардии, рекомендованное лечения и рекомендации не соблюдал, кроме нитроглицерина при возникновении болей.

Состояние больного не изменялось до 13 августа 2002 года, когда больной был госпитализирован в то же отделение ОКБ, с диагнозом: ИБС: острый повторный крупноочаговый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда, ПИКС (инфаркт миокарда 2000г.), аневризма левого желудочка, НК II Б. Фон: гипертоническая болезнь III стадия риск 4. Сам приступ инфаркта возник на высоте интенсивной физической нагрузки (грузил мешки),

После лечения также были даны рекомендации и назначено лечение, но больной опять их соблюдал. После выписки из отделении кардиологии больного также беспокоили стенокардитические боли при физической нагрузке, при этом порог нагрузки уменьшился, по сравнению с 2000-2001 гг. и увеличилась доза приема нитроглицерина до 2 таблеток.

С ноября 2003 года частота возникновения и сила приступов увеличилась. И 28 декабря на высоте интенсивной физической нагрузки появился холодный проливной пот, а затем сильнейшая, сжимающая и колющая боль в области сердца за грудиной, иррадиирущая в лопатку и левое плечо. Боль не прошла после приема 5 таблеток нитроглицерина и продолжалась до 20 минут. Самостоятельно было измерено давление, по словам больного оно составляло САД 240 мм рт. ст. Была вызвана скорая помощь. После введения врачами скорой помощи гепарина в/в и обезболивания, состояние больного немного улучшилось (артериальное давление упало до 160 мм рт. ст.) и он был доставлен в приемное отделение ОКБ, где ему был поставлен диагноз острый коронарный синдром. Больного перевели в палату интенсивной терапии кардиологического отделения и назначено лечение гепарин, гипотиазид, эналаприл, сиднофарм. После стабилизации состояния, исчезновение болей больной был переведен в общую палату. Больной взят на курацию 12 января.

Анамнез жизни

Родился 4 ребенком в семье. Рос и развивался в соответствие с возрастными нормами. Закончил 2 класса общей школы. Пошел работать в 12 лет в колхоз. В 1955 пошел армию, отслужил 2 года в стройбате. После армии устроился работать трактористом. До пенсии (до 1996 года) проработал шофером в автобазе.

В настоящее время проживает с женой в частном доме, имеется подворное хозяйство. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное. Правила личной гигиены соблюдает. Имеет 4 детей – 2 сына и 2 дочери, дети здоровы. Не курит, не пьет.

Из операций были: апендэктомия (1973 г.) и паховая грыжа (1969 г.) без осложнений.

В 1965 году был поставлен диагноз полипоз, проведено хирургическое лечение. После операции жалоб на затрудненное носовое дыхания у больного не возникало, у оториноларинголога не наблюдался.

Семейный анамнез и наследственные заболевания.

Мать страдала бронхиальной астмы (умерла от отравления уксусной кислотой). Отец погиб на фронте.

Туберкулез, гепатит и другие острые инфекции отрицает. О каких-либо других заболеваниях в семье пациент не помнит. Данных о возможности влияний других семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, болезни обмена веществ, рак) нет.

Аллергологический анамнез

Имеется реакции в виде приступа удушья, слезотечение при приеме аспирина. Диагноз аспириновая бронхиальная астма был поставлен в 25 лет. Рекомендованное лечение не принимал. Лечился народными средствами(барсучье сало) и исключением приема аспирина и его производных. Периоды обострения, со слов больного, были не часто, не часто. Последнее обострение бронхиальной астмы перенес где-то в 95 году (точно не помнит). Аллергических реакций, кроме как на аспирин (приступы удушье), не отмечает.

В 2000 при госпитализации по поводу инфаркта было обнаружено повышение артериального давления до цифр 160/80(диагноз при выписке Гипертоническая болезнь III стадия риск 4). До этого по поводу повышенного давления к врачам не обращался, самостоятельно давление не измерял, лечение не принимал.

Данные физических методов исследования

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульс 68, частота дыхания 18, А/Д — 140/80 мм Hg. Рост 160 см, телосложение правильное, вес 103,5 кг, индекс массы тела 40,1 (ожирение 2 степени преимущественно абдоминального типа).

Кожные покровы цвет нормальный. Эластичность кожи нормальная, повышенная. Влажность нормальная. Сыпи нет. На передней брюшной стенки ниже пупка имеются синяки различной степени зрелости (предположительно от инъекции гепарина). Слизистые губ слегка цианотичны. Слизистые носа, глаз, неба бледно-розового цвета. Язык не обложен, влажный. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета, не выходят из-за небных дужек.

Волосы: темные, не секутся. Волосяной покров головы распределен равномерно, участки облысения отсутствуют. Ногти: гладкие, не ломкие, край ровный, умеренно закруглен. Барабанных палочки и часовые стеклышки не выявлены.

Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное. Отеков нет.

Нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мышцы развиты нормально. Тонус нормальный. Механическая возбудимость мышц. Безболезненные. Деформация, периоститы, искривления костей нет. При пальпации кости безболезненны.

Конфигурация суставов: нормальная. Движения в суставах активные и пассивные свободные. Безболезненные при пальпации. При движении в суставах хруста нет.

Органы дыхания

Голос нормальный. Форма грудной клетки нормальная, стенки эластичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, симметричная, эпигастральный угол » 90. В дыхательном акте вспомогательные мышцы не участвуют. Межреберные промежутки не расширены. Дыхания поверхностное. Число дыханий в минуту 18.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках легких. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторный звук легочный, одинаковый над симметричными участками легких. Над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, предположительно из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Подвижность нижнего края легких при дыхании 5 см справа и слева. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании: 109 см, на максимальном вдохе: 111 см, на максимальном выдохе: 106 см

Органы кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется, надчревная пульсация отсутствует. При пальпации определяется верхушечный толчок, локализованный на расстоянии 2 см кнаружи к среднеключичной линии по 5 межреберье, разлитой, диаметром 2 см­­, не усилен, низкий. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье — 6 см.

При аускультации сердца ритм синусовый, тоны приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен, раздвоения тонов нет. Имеется акцент второго тона на аорте. Пульс на правой лучевой артерии 65 уд/мин. Артериальное давление: справа 130/90 мм рт. ст., слева 135/90

История болезни ибс стенокардия 3 пикс

История болезни — терапия (ишемическая болезнь сердца)

Кафедра внутренних болезней №1.

Заведующий кафедрой, проф. Шабров В.А.

Преподаватель асс. Уон Л.С.

Клиническая история болезни

больного Тетерина Виктора Федоровича, 46 лет.

Диагноз: основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезнь II .

Куратор: студент 533 группы лечебного факультета,

Время курации с 24.10.96 по 2.11.96.

Дата поступления в клинику: 14.10.96.

Жалобы на момент курации : на боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку ( с онемением), возникающие после физической нагрузки ( подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль ( в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Читать еще:  Как снимают экг у женщин

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до запястья, в большей мере по наружной поверхности).

Также предъявлял жалобы на головную боль ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД ( максимально 180/100, рабочее 130/100-90 ).

За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . Считает себя больным с декабря 1994 года, когда во время нахождения в районной больнице г. Тосно по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение ( какое точно не помнит). В конце января 1995 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу ( работал литейщиком). Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. Хотя пациента часто беспокоили боли к врачу обратился примерно через полгода. Был направлен на ВТЭК где была дана вторая группа инвалидности, участковым кардиологом было назначено лечение: нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день. С конца 1995 года по август 1996 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку. Перед приступом болей иногда отмечал появление пота, нарушение сознания, головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобные приступы практически не беспокоили его, однако в апреле 1996 года во время работы в огороде почувствовал боль за грудиной, головокружение после чего потерял сознание, когда очнулся то обнаружил что лежал без сознания примерно 10 минут. По поводу этого к врачу не обращался. При начале подобных приступов больной всегда садился, отдыхал. В августе 1995 года проходил ВТЭК, для консультации был направлен к областному кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо ( плечо и рука “онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной кардиологический диспансер для госпитализации. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратами калия ( аспаркам), антиаггрегантами ( аспирин), противоаритмическими средствами ( анаприлин). Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.

Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 120/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1995 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали.

Родился в 1950 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии. С 1972 года по 1983 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком на Ленинградском карбюраторном заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1973 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992 года.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта ( страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху ( температура 70-80 градусов). Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез : инвалидность 2 группы с января 1995 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ .Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система . Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система . Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

История болезни: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, нестабильная стенокардия напряжения

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии №1

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Ч. Валентина Семеновна, 75 лет

Основной диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнение основного диагноза: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

Куратор-студент 403 группы лечебного факультета, 4 курса

Заведующий кафедрой, д.м.н., Профессор Владимирский Е.В.

Ведущий преподаватель, доцент Михайловская Л.В.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество Ч. Валентина Семеновна

2. Возраст 75 лет

4. Образование: бухгалтер

5. Место работы пенсионерка

6. Домашний адрес Пермь

7. Дата поступления в клинику 04.02.14

8. Диагноз направившего учреждения: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

9. Предварительный диагноз при поступлении: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

10. Окончательный клинический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнения: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Нефроптоз. Хронический пиелонефрит.

Читать еще:  Какая группа крови подходит всем остальным группам крови

11. Исход заболевания: улучшение

12. Трудоспособность при выписке: утрачена стойко, частично

1. Основные жалобы больного при поступлении

Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с октября 2013 г., когда после сильного эмоционального стресса( смерть сына), впервые почувствовала жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Была госпитализирована с инфарктом миокарда.

После выписки проходила ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдалась у терапевта. Уже в течении многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст. Купирует приемом эналаприла. Постоянно с октября 2013г. принимает кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева.

В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией. При этом больная принимала изокет, боли, как правило, купировались, в больницу по поводу этого не обращалась. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета. По поводу этого обратилась к врачу-терапевту по месту жительства, где он выписал направление на госпитализацию.

4 февраля была госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№2 в инфарктное отделение на обследование и стационарное лечение.

Общее состояние больного. Недомогание, общая слабость появились до поступления в стационар. Повышение и понижение массы тела, повышения температуры не выявлено.

Отмечается головокружение, мелькание черных мушек перед глазами, Шума в ушах, ощущения «ползания мурашек», обморочных состояний нет. Кожный зуд отсутствует.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании отсутствуют.

Кашля, мокроты нет. Кровохарканье не отмечает. Боли в грудной клетке: локализуются за грудиной, сжимающий характер; иррадиируют в левую руку и плечо, купируется применением лекарств. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое. Приступы удушья отсутствуют.

Ощущение сердцебиения: приступами, 10 минут, возникают при подъеме АД, в связи с волнением, либо при незначительной физической нагрузкой( ходьбе менее 100 м.)

Ощущение перебоев в работе сердца периодические, связанны с волнением, либо незначительной физической нагрузкой, либо подъемом АД, купируются в покое, приемом лекарственных препаратов.

Боли в области сердца: приступообразные колющие, интенсивные, по продолжительности 10-15 минут, иррадиируют в левую руку и плечо, возникают после эмоционального напряжения, подъема АД, купирует медикаментозно.

Одышка: смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранён. Вкус во рту обычный.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное.

Отрыжка, изжога, рвота не бывают.

Боли в животе пациент отрицает.

Стул регулярный, самостоятельный, 1 раз в 2 дня. Кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без видимых включений (со слов больного). Отхождение кала и газов свободное.

Боли в поясничной области: отсутствуют. Мочеиспускание: частота — 6-7 раз в день, количество — 1,5 л. Имеются поллакиурия, никтурия. Дизурических явлений не выявлено.

Сильные боли ноющего характера в костях конечностей, в суставах и позвоночнике. Боли продолжительные, возникают ближе к вечеру. Переохлаждение и физическое напряжение способствуют их возникновению и усилению. Припухлость суставов, покраснение кожи над ними не наблюдается. Утренняя скованностиь, ограничение объема движения.

Боли в мышцах нет.

Аппетит понижен. Кожного зуда нет. Чрезмерная сухость кожи, наличие пигментации на верхних конечностях, лице. Повышенной потливость не отмечается. Нарушение волосяного покров нет. Избыточное разнитие или появление его на несвойственных данному молу местах отсутсвует. Выпадения волос незначительное.

Сон нарушенный: бессонница — частые пробуждения, в сочетании с дневной слабостью, снижением работоспособности, частые пробуждения (с связи с болями в сердце). Настроение: спокойное.

Головные боли имеющую лобно-височную локализацию,возникают при повышении АД(АД 140/80 чувствует себя хорошо) сопровождаются слабостью, головокружением.

Приливы крови, ощущение жара в течение суток не наблюдаются. Жалобы на изменение зрения, слуха. Вкус, обоняние не изменено.

Место рождения: г. Пермь. Среднее профессиональное образование (бухгалтер).

Трудовой анамнез: Работала бухгалтером. В данный момент является пенсионеркой.

Семейно-половой анамнез: Есть дочь, сын погиб. Характер питания: регулярный.

Вредные привычки: Не курит, спиртные напитки и наркотики не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания: у пациентки имеется нефроптоз, хронический пиелонефрит. Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ — инфекции нет.

Наследственность: Мама умерла в возрасте 86 лет — кардиосклероз.

Аллергологический анамнез: Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного в постели: активное. Выражение лица: спокойное. Возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Тип телосложения: нормостенический. Рост — 158 см, вес — 52 кг. ИМТ=22 масса/рост 2 . Запаха от тела больного и выдыхаемого воздуха — нет. Изменений формы головы, дрожания, покачивания головой нет. Осанка правильная, походка устойчивая.

Кожные покровы: физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Имеется послеоперационные рубцы . Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая.

Видимые слизистые оболочки

Слизистые оболочки глаз(коньюктивы), слизистая полости рта, губ физиологической окраски. Без высыпаний и эрозий. Язв не наблюдается.

Оволосение по женскому типу. Выпадение и поседение волос незначительное. Чрезмерного развития волос (гирсутизм) отсутствует.

Ногти нормальной формы. Ломкости нет. Без исчерченности и цианоза.

Степень развития подкожно-жирового слоя — чрезмерная. Распределена не равномерно — в основном в области живота. Толщина кожно-жировой сладки выше правой реберной дуги 1,5 см.

Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены и не прощупываются.

Степень развития мышц нормальная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии не выявлено. Мышечный тонус пониженный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Дрожания мышц и судорог не отмечено.

Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей, искривления нет. Утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу ‘барабанных палочек’ не наблюдается. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей нет. Болезненность при поколачивании позвоночника в шейном отделе.

Форма суставов правильная. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет . Утренняя скованность, ограничение объема движения. Боли и затруднения при движения в суставах и позвоночнике нет. Позвоночник имеет правильную форму. Шейный и поясничный лордоз сохранен. Кифоз в грудном и крестцовом отделе сохранен.

Верхние дыхательные пути дыхание через нос свободное с обоих сторон, выделений нет. Форма носа не изменена.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Симметричность грудной клетки: наличие выбухания и западения — не наблюдаются. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток на одном уровне.

Тип дыхания — смешанный, с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания — 20 в мин. Глубина дыхания — умеренной глубины. Наблюдается симметричность обеих половин в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов нет. Грудная клетка резистентная, легочная ткань эластична. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии над правым и левым легким — ясный легочный звук.

История болезни — терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз) (стр. 3 из 4)

Кроме того, диагноз ИБС подтверждается наличием признаков атеросклероза в других органах (на рентгенограмме грудной клетки обнаружены признаки атеросклероза аорты, в биохимическом анализе крови имеется повышение кровня холестерина).

Признаки постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ имеются в 3 и аVF отведениях, следовательно, рубцовые изменения находятся в задней стенке левого желудочка.

Нарушения ритма проявляются у больного в виде эпизодов синусовой аритмии.

Отсутствие других признаков сердечной недостаточности, кроме одышки, подтверждает 1 стадию недостаточности кровообращения.

Окончательно дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической почечной артериальной гипертензии у данного больного не удалось. Четкой хронологической связи возникновения эпизодов повышения артериального давления с началом проявлений почечной патологии со слов больного не установлено. Повышение артериального давления стало беспокоить больного примерно с 40 лет (не в молодом возрасте). Но имеются данные о наличии хронического поражения почек (по УЗИ), в анамнезе есть указание на почечную патологию (мочекаменная болезнь). В общем анализе мочи патологического мочевого осадка не найдено.

Для окончательного решения вопроса необходимы следующие дополнительные исследования: анализ мочи по Нечипоренко, исследование удельного веса мочи в течение суток, внутривенная урография.

Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек (обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляется клинически болевым синдромом.

Читать еще:  Давление от стресса

Таким образом, окончательный диагноз:

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Нестабильную стенокардию при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий госпитализации.

Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.

Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.

На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.

Эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст, гипертрофию левого желудочка и артериолосклероз сосудов глазного дна

у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии.

В анамнезе у данного больного имеется указание на наличие почечной патологии: 20 лет назад ему был поставлен диагноз мочекаменной болезни, примерно в это же время появились эпизоды повышения артериального давления.

При лабораторном исследовании получены доказательства поражения почек: повышение цифр креатинина и мочевины в крови, признаки хронического поражения почек на УЗИ, в клинике имеется обострение мочекаменной болезни, проявляющееся болями в пояснице. Но анализы мочи (общий, по Нечипоренко) в момент обострения взяты не были. Нет также результатов внутривенной урографии.

Для окончательной дифференциальной диагностики этих состояний необходимо получение и оценка вышеперечисленных дополнительных методов исследования.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

1.Режим для данного больного рекомендован палатный.

2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.

При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема лечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.

Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид . Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.

В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует b-адреноблокатор анаприлин , назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.

Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил . У них разные точки приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности (имеющейся у данного больного) его применение сопровождается заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные механизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в комбинации.

Оба препарата назначены в средних терапевтических дозах: верапамил – по 40 мг 3 раза в день, коринфар — по 20мг 3 раза в день.

Комбинация верапамила с адреноблокаторами является опасной из-за потенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта друг друга. Но у данного больного сердечная недостаточность выражена незначительно и при условии постоянного наблюдения за больным эту комбинацию можно осторожно назначить.

Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии.

С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапии у данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по 5.000 ЕД подкожно 2 раза в день в течение 3 недель. При такой схеме назначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается и частый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен.

Дезагрегационная терапия проводится аспирином , назначенным в дозе 0.25 мг 1 раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляет агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, предупреждая микротромбообразование.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной x 66 лет поступил в 1 терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы 21 апреля 1998 года со следующими жалобами: боли за грудиной сжимающего характера, приступообразные, возникающие после минимальной физической нагрузки, сопровождающиеся страхом смерти, тревогой, не купирующиеся нитроглицерином. Кроме того, больного беспокоили перебои в работе сердца, головная боль после приема нитроглицерина и одышка с затруднением вдоха при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в январе 1997 года больной перенес инфаркт миокарда, после которого периодически возникали приступы стенокардии. Больной постоянно принимал капотен, анаприлин, для купирования приступов нитроглицерином не пользовался. Количество приступов начало нарастать по силе и продолжительности с осени 1997 года. 18 апреля приступы стали очень частыми (до 10-15 в сутки) и интенсивными, появилось ощущение перебоев в работе сердца. Состояние ухудшалось, нитроглицерин перестал оказывать действие и 21 апреля больной вызвал бригаду СМП, которая доставила его в 3 городскую больницу.

В анамнезе имеется указание на перенесенный 20 лет назад приступ почечной колики, после которого был поставлен диагноз мочекаменной болезни. Кроме того, в стационаре больной предъявил жалобы на интенсивные боли в поясничной области. У больного в анамнезе также имеются эпизоды повышения артериального давления до 160-180/110-100 мм рт ст.

На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз:

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Общая информация

Краткое описание

Стенокардия напряжения (СН) — это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Код протокола: H-Т-007 «ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз»
Для стационаров терапевтического профиля

Классификация

Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) ВКНЦ АМН СССР 1989

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия:
— стенокардия напряжения;
— впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
— стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
— прогрессирующая стенокардия;
— быстро прогрессирующая стенокардия;
— спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:
— крупноочаговый (трансмуральный);
— мелкоочаговый;
— первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)

4. Очаговая дистрофия миокарда

5. Кардиосклероз:
— постинфарктный;
— мелкоочаговый, диффузный.

6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)

7. Сердечная недостаточность

8. Безболевая форма

Стенокардия напряжения

I ФК (функциональный класс) — латентная стенокардия . Приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени) : приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл.ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести) : приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл.ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма) : приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector