Гипертонические кризы клинические рекомендации

Гипертонический криз: от традиционных представлений до современных клинических рекомендаций

Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertensio

Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). Кроме того, ежегодные обновления, с одной стороны, и разработка национальных рекомендаций — с другой — обеспечивают наиболее реалистичный подход к лечению и профилактике АГ.

Все вышеизложенное позволило снизить заболеваемость и смертность от ассоциированных с АГ патологий. Как показал метаанализ 14 крупных рандомизированных клинических исследований, снижение только диастолического артериального давления (ДАД) на 5–6 мм рт. ст. уменьшает риск развития инсульта на 42% (Collins). В Российской Федерации, как и во всем мире, также разрабатываются и внедряются программы по оптимальному лечению АГ. Это дает определенные результаты: изменился спектр используемых гипотензивных препаратов, повысился образовательный уровень врача и пациента, приняты национальные рекомендации. Контрастом на этом фоне является ситуация с гипертоническим кризом (ГК). ГК является прогностически самым неблагоприятным проявлением АГ: 25–40% пациентов, перенесших осложненный ГК, умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень доказательности А) или инсульта (уровень В). Этот риск увеличивается с возрастом (уровень А), при эссенциальной АГ (уровень А), при повышенном креатинине сыворотки (уровень А), при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (уровень В), с большей продолжительностью АГ (уровень В), при наличии 2-й и 4-й степеней гипертензивной ретинопатии (уровень С), у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа (уровень В). В силу этого ГК относится к проявлениям АГ, определяющим смертность от ее осложнений [2]. Анализ отечественных руководств и рекомендаций, в том числе выпущенных в 2004–2005 годах, показал следующее: отсутствует отчетливое определение ГК, а то, что имеется, противоречит данному ВОЗ; приведенные классификации в большинстве своем ориентированы на патофизиологические процессы и не существенны для определения тактики лечения; среди рекомендованного спектра препаратов много с недоказанной эффективностью, морально устаревших или не имеющих регистрации в РФ, нет определения цели лечения и прогноза.

Хорошо известно, что первой медицинской инстанцией, куда обращаются пациенты при ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). Следует принять во внимание, что всего в России ежесуточно число вызовов СМП достигает 150000, доля ГК по разным регионам при этом колеблется от 7 до 25%, составляя

15000–30000 вызовов. Ситуация осложняется еще и тем, что в Приказе Минздрава РФ № 100 от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» в приложении 13 «Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи» в разделе «Гипотензивные препараты» п. 2.14 указан лишь один препарат — клонидин (Клофелин, Гемитон) 0,01% — 1 мл, 2 амп. (!) В настоящей статье в определенной последовательности будут представлены основные сведения касательно ГК, основанные на рекомендациях ННПОСМП и стандартах медицинской помощи на догоспитальном этапе, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития 4 сентября 2006 г.

ГК относят к числу экстренных состояний, сопровождающихся повышением артериального давления (АД) (в англоязычной терминологии — hypertensive emergencies). ГК характеризуется внезапным повышением АД до индивидуально высоких величин, сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Даже повышение АД 180/120 мм рт. ст.);

  • появление признаков ухудшения регионарного кровообращения;
  • наличие выраженной вегетативной симптоматики (табл.).
  • Позвонившему в отделение СМП предлагается выполнить до приезда бригады СМП следующее:

    • уложить больного с приподнятым головным концом;
    • при потере сознания обеспечить стабильное положение на боку;
    • уточнить, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендовать принять их в обычной дозе;
    • измерить пульс, АД и записать цифры;
    • найти снятую ранее ЭКГ больного, чтобы показать ее врачу СМП;
    • не оставлять больного без присмотра.

    Во время осмотра бригадой СМП в целях диагностики задаются следующие обязательные вопросы:

    • Регистрировались ли ранее подъемы АД? На протяжении скольких лет отмечаются подъемы АД?
    • Каковы наиболее часто регистрируемые цифры при проведении регулярного самоконтроля?
    • Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?
    • Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?
    • Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?
    • Были ли попытки самостоятельно купировать ГК, чем раньше удавалось снизить АД?
    • Какие лекарства больной уже принял до приезда врача СМП? Это необходимо знать, чтобы учитывать возможность взаимодействия с назначаемым препаратом.
    • Перенес ли больной в последнее время инсульт или субарахноидальное кровоизлияние?
    • Имеются ли сопутствующие заболевания почек и сердца?

    Проводятся следующие диагностические мероприятия:

    • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).
    • Визуальная оценка:

    — положения больного (лежит, сидит, ортопное);

    — цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

    — сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

    — наличия периферических отеков.

  • Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).
  • Измерение АД на обеих руках (в норме разница

    А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
    М. И. Лукашов, кандидат медицинских наук
    О. Б. Полосьянц, кандидат медицинских наук
    Н. И. Пеньтковский
    МГМСУ, ННПОСМП, Москва

    Гипертонический криз: симптомы, диагностика,неотложная помощь и лечение

    Гипертензивный криз определяется как повышенное кровяное давление (АД) тяжелой степени, связанное с новой или прогрессирующей дисфункцией органов-мишеней. Хотя абсолютная величина АД не так важна, как наличие повреждений органов-мишеней, систолическое АД обычно составляет >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >120 мм рт.ст.

    Существует много возможных причин возникновения гипертензивного криза. Одной из широко распространенных причин является гипертензия, которая либо невыявлена, либо лечится недостаточным образом. Другой распространенной причиной гипертензивного криза является вторичная и резистентная гипертензия. Несколько различных систем могут вызывать гипертензию, наиболее часто встречаются заболевания почек (лежащие в основе хронические заболевания, стеноз почечной артерии, острый гломерулонефрит, коллагеноз сосудов, трансплантация почек).

    Другие системные расстройства, которые могут привести к возникновению гипертензивного криза, включают неврологические (травма головы, повреждение спинного мозга, вегетативная дисфункция), респираторные (синдром обструктивного апноэ во время сна), иммунологические (склеродермия, васкулит) и эндокринные расстройства (первичный альдостеронизм, феохромоцитома, расстройство щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, гиперпаратиреоз, карциноидная опухоль, врожденная гиперплазия надпочечников или ренин-секретирующая опухоль). Преэклампсия, связанная с беременностью, синдром HELLP и эклампсия также являются важными причинами гипертензивного криза у женщин.

    Также при определении потенциальной причины гипертензивного криза необходимо учитывать и выбор образа жизни, поскольку чрезмерное потребление пищевой соли, ожирение и/или потребление алкоголя могут способствовать гипертензии. Необходимо также необходимо тщательно изучить медицинский анамнез, так как гипертензия может быть вызываться или обостряться некоторыми лекарственными препаратами, включая нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, симпатомиметические препараты, запрещенные наркотики, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, эритропоэтин, биодобавки, факторы роста эндотелия сосудов и непреднамеренное лекарственное или пищевое взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы.

    Патофизиология

    Факторы, которые приводят к возникновению гипертензивного криза, изучены недостаточно. Вызывает цикл повышение системного сосудистого сопротивления, возникающее в результате комбинации гуморального вазоконстриктора и недостаточности ауторегуляторного механизма. Последующее повышение АД приводит к механическому напряжению и повреждению эндотелия, что приводит к повышению проницаемости, активации системы свертывания крови и тромбоцитов, отложению фибрина и индукции воспалительных цитокинов. Данные процессы вызывают ишемию и высвобождение дополнительных вазоактивных медиаторов, что приводит к продолжающемуся повреждению.

    Снижение объёма межклеточной жидкости, вызванное натрийурезом давления и ренин-ангиотензиновой активацией систем, часто приводит к дальнейшей вазоконстрикции. Системная вазоконстрикция вызывает снижение кровотока к жизненно важным органам и последующее повреждение органов-мишеней, что является отличительным признаком гипертонического криза. Повреждение органов в первую очередь влияет на нервную, сердечно-сосудистую и почечную системы.

    Факторы риска

    • Гипертензия с недостаточным лечением
    • Хроническая болезнь почек
    • Стеноз почечной артерии
      • Тесно связан со вторичной артериальной гипертензией.
    • Эндокринные расстройства с известными гипертензивными проявлениями
    • Беременность
      • Преэклампсия, эклампсия и синдром HELLP могут стать причиной гипертензивного криза.
    • Фармакотерапия с известными гипертензивными проявлениями
      • Многие лекарственные препараты могут вызывать или усугублять гипертензию, что приводит к возникновению гипертензивного криза. Среди таких нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, симпатомиметические средства, запрещенные наркотики, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, эритропоэтин, биодобавки, факторы роста эндотелия сосудов и непреднамеренное лекарственное или пищевое взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). Употребление пациентами, принимающими ИМАО, продуктов с высоким содержанием тирамина, может провоцировать возникновение гипертензивного криза (так называемая «реакция тирамина»).
    • Васкулит и заболевания соединительной ткани
      • Множественные васкулиты и заболевания соединительной ткани связаны с гипертензией и гипертензивными кризами. К ним относятся склеродермия, системная красная волчанка, артериит Такаясу и гигантоклеточный темпоральный артериит.

    Ключевые диагностические факторы

    • АД >180/120 мм рт.ст
      • АД при гипертензивном кризе обычно составляет >180/120 мм рт.ст.; однако ключевым фактором является наличие нового или усугубляющегося повреждения органов-мишеней.
    • Наличие факторов риска
    • Прочие диагностические факторы:
      • Неврологические расстройства, такие как изменения зрения, головокружение, головные боли, дизартрия, эпилептические припадки, изменение психического состояния, дисфагия, потеря чувствительности или парестезия и потеря двигательных функций являются симптомами, часто связанными с гипертензивным кризом.
      • Симптомы со стороны сердца: нарушения сердечной деятельности (например, боль в грудной клетке, одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, учащенное сердцебиение, отеки) часто связаны с гипертензивным кризом.
      • Олигурия или полиурия

    Диагностика

    Ключом к диагностике гипертензивного криза является быстрая, но тщательная оценка. Основными областями, на которых необходимо сосредоточить внимание, являются нервная, сердечнососудистая системы и почки. При подозрении на гипертензивный криз нельзя откладывать начало лечения во время проведения полной диагностической оценки.

    Должна быть установлена любого рода гипертензия и предыдущее лечение (включая соблюдение данного лечения) в анамнезе. Необходимо также определить предыдущие или имеющиеся неврологические, сердечно-сосудистые нарушения и нарушения функции почек в анамнезе.

    Клинические особенности, которые могут определить специфические нарушения работы органа, включают:

    • Неврологические нарушения; например, нечеткое зрение, головокружение, головные боли, эпилептические припадки, изменение исходного психического состояния, дисфагия, потеря чувствительности, парестезия или потеря двигательных функций
    • Сердечно-сосудистые нарушения; например, боль в груди, одышка, повышенное потоотделение, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, учащенное сердцебиение или отек
    • Нарушения функции почек; снижение диуреза.

    При необходимости следует проверить пациента на предмет употребления уличных наркотиков, в частности симпатомиметических препаратов (кокаин, амфетамины, фенилпропаноламин, фенилциклидин, экстази, ЛСД). У беременных необходимо также рассматривать диагноз преэклампсии или эклампсии.

    Физикальное обследование

    Для измерения АД необходимо использовать манжеты подходящего размера. Внутренняя камера манжеты должна охватывать не менее 80% верхней части руки, а длина манжеты должна составлять более двух третьих длины между плечом и локтем. Во время измерения рука должна находиться на уровне сердца. Использование слишком широкой манжеты может привести к занижению значения АД; наоборот, манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению показателей.

    Измерение АД необходимо проводить на обеих руках и повторить его через 5 минут для подтверждения. Если разница показателей давления на разных руках составляет более 20 мм рт.ст., необходимо рассмотреть возможность наличия расслаивающейся аневризмы аорты.

    Необходимо провести фундоскопическую проверку на предмет наличия артериолярного спазма, отека сетчатки, кровоизлияний в сетчатку, экссудата сетчатки, отека диска зрительного нерва или переполненных кровью вен сетчатки.

    Также необходим быстрый неврологический осмотр у постели пациента, включая оценку когнитивных функций, функций черепно-мозговых нервов, дизартрии, силы подвижности, обобщенных сенсорных функций, пассивного перемещения мышц пронаторов верхних конечностей и походки.

    Состояние сердца и легких необходимо оценивать, исследуя их, в частности, на наличие новых сердечных шумов, шумов трения, дополнительных сердечных тонов, бокового смещения сердечного верхушечного толчка, яремного венозного растяжения, звуков в сонной или почечной артерии, отека нижних конечностей.

    Лабораторные исследования

    До начала лечения необходимо получить исходные результаты исследований образцов крови и мочи. Лабораторная оценка должна включать следующее:

    • Панель биохимического анализа крови, включая уровень креатинина и электролитов
    • ОАК, включая мазки периферической крови
    • Микроскопическое исследование мочи.

    В некоторых случаях может также назначаться следующее:

    • Уровень кардиоферментов и/или мозгового натрийуретического пептида при подозрении на острый коронарный синдром или острую сердечную недостаточность
    • При подозрении на употребление запрещенных наркотиков назначается анализ мочи на наличие наркотических веществ
    • Активность ренина плазмы и уровень альдостерона при подозрении на первичный альдостеронизм (например, у пациентов с артериальной диастолической гипертензией с постоянной гипокалиемией и метаболическим алкалозом)
    • Активность плазмы ренина перед и через 1 час после введения 25 мг каптоприла при подозрении на артериальную гипертензию. У пациентов с гипертензией тяжелой степени, у которых наблюдаются сосудистые шумы под брюшной полостью и/или ухудшение функции почек неизвестной этиологии при лечении ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), необходимо подозревать наличие реноваскулярной гипертензии, хотя клиническое проявление является вариативным
    • Разовая порция мочи или уровень свободных метанефринов в плазме при подозрении на феохромоцитому (например, у пациентов с гипертензией и учащенным сердцебиением, головными болями и/повышенным или потоотделением, хотя клинические проявления довольно изменчивы).

    Дальнейшее обследование

    Необходимо тщательно изучить ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Если считается возможным наличие расслаивающейся аневризмы аорты, необходимо также срочно провести КТ сканирование грудной клетки с введением контрастного вещества или чреспищеводную эхокардиографию.

    Почечная ангиография является золотым стандартом при диагностировании стеноза почечной артерии, но она является инвазивной и может быть недоступна. Ультразвуковое исследование почек и допплерография обеспечивают неинвазивную оценку функций почечных артерий при обследовании на предмет наличия реноваскулярной гипертензии. Чувствительность ультразвукового исследования почек зависит от специалиста, проводящего исследование, и снижается у пациентов с крупным телосложением.

    При подозрении на ишемический инсульт или внутричерепное кровоизлияние (например, у пациентов со сниженным уровнем сознания или с очаговым неврологическим дефицитом) необходимо срочно провести неконтрастное КТ сканирование (НКТ) головного мозга и/или МРТ в зависимости от местных возможностей.

    Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента

    Автор: Филиппова О.В. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет))

    В статье обсуждаются вопросы лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Вне стационара допускается лечение неосложненного гипертонического криза, для чего могут быть использованы различные пероральные препараты с учетом противопоказаний к их назначению. Давление должно снижаться постепенно — на 20–25% по сравнению с исходным, в течение 2–6 ч, с последующим достижением целевого АД в сроки 24–48 ч. Препаратом первого выбора может быть каптоприл (например, широко известный оргинальный препарат Капотен), имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений. При отсутствии противопоказаний альтернативой ему могут быть нифедипин или моксонидин. Однако нифедипин обладает выраженным проаритмогенным эффектом, а потому подходит далеко не всем пациентам. Моксонидин действует длительно и характеризуется поздним началом действия, что обусловливает медленное наступление его эффекта, а также повышает риск развития неуправляемой гипотензивной реакции, ведущей к дестабилизации гемодинамики, и обладает рядом негативных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Для терапии гипертонического криза пациентам с тахикардией, выраженными вегетативными проявлениями может быть назначен на короткий срок бета-блокатор. Для купирования криза на фоне сердечной недостаточности и отеков, возможно, будет полезен фуросемид. После купирования гипертонического криза необходимо подобрать или скорректировать постоянную гипотензивную терапию.

    Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертонический криз, сердечно-сосудистые заболевания, антигипертензивные средства, каптоприл, Капотен, нифедипин, бета-блокаторы.

    Для цитирования: Филиппова О.В. Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента // РМЖ. 2018. №1(II). С. 76-81

    Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm Filippova O.V. Sechenov University, Moscow The article discusses the treatment of hypertensive crisis at the prehospital stage. The uncomplicated hypertensive crisis can be treated on the out-patient basis; for this purpose various oral preparations can be prescribed, taking into account contraindications to their use. The pressure should be decreased gradually, by 20-25% compared to the initial value during 2-6 hours with the subsequent achievement of the target BP within 24-48 hours. The drug of the first choice can be captopril (for example, the well-known orginal preparation Kapoten), which has wide indications for use and a relatively small number of restrictions. In the absence of contraindications, nifedipine or moxonidine may be used as an alternative. However, nifedipine has a pronounced proarrhythmic effect, and therefore is not suitable for some patients. Moxonidine acts long and is characterized by a late onset of action, which causes a slow onset of its effect, and also increases the risk of uncontrolled hypotensive reaction leading to destabilization of hemodynamics, and has a number of negative side effects from the central nervous system. For the treatment of hypertensive crisis, a short course of beta-blocker may be prescribed to the patients with tachycardia and expressed vegetative manifestations. To relief the crisis against the background of heart failure and edema, furosemide may be used. After relief of the hypertensive crisis, it is necessary to select or adjust a constant antihypertensive therapy.

    Key words: hypertension, hypertensive crisis, cardiovascular diseases, antihypertensive drugs, captopril, Kapoten, nifedipine, beta-blockers.

    For citation: Filippova O.V. Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm // RMJ. 2018. № 1(II). P. 76–81.

    В статье представлен алгоритм лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Показано, что препаратом первого выбора может быть каптоприл, имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений.

    10808 0

    Гипертонический криз

    Клиническая картина гипертонического криза и оценка признаков поражения органов-мишеней

    Главная и обязательная черта гипертонического криза — это подъем АД до индивидуально высоких цифр в течение минут, максимум — нескольких часов. Следует учитывать, насколько повышение АД превосходит индивидуально привычные цифры АД, т. к. в молодом возрасте симптоматика криза может быть при более низком
    уровне АД, а в пожилом — отсутствовать при более высоком. В настоящее время отсутствуют четкие представления, какие показатели АД следует считать соответствующими кризовому течению гипертензии при наличии выраженной клинической картины криза [4]. Последние рекомендации American College of Cardiology (АСС) (2017) указывают, что нормальным является АД 27.03.2018 Медикаментозная терапия больных со сниже.

    В статье представлены данные об проблеме медикаментозной терапии больных со сниженной сокр.

    В статье представлены современные данные о положительном влиянии алкоголя на сердечно-сосу.

    Гипертонический криз: от традиционных представлений до современных клинических рекомендаций

    Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertensio

    Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). Кроме того, ежегодные обновления, с одной стороны, и разработка национальных рекомендаций — с другой — обеспечивают наиболее реалистичный подход к лечению и профилактике АГ.

    Все вышеизложенное позволило снизить заболеваемость и смертность от ассоциированных с АГ патологий. Как показал метаанализ 14 крупных рандомизированных клинических исследований, снижение только диастолического артериального давления (ДАД) на 5–6 мм рт. ст. уменьшает риск развития инсульта на 42% (Collins). В Российской Федерации, как и во всем мире, также разрабатываются и внедряются программы по оптимальному лечению АГ. Это дает определенные результаты: изменился спектр используемых гипотензивных препаратов, повысился образовательный уровень врача и пациента, приняты национальные рекомендации. Контрастом на этом фоне является ситуация с гипертоническим кризом (ГК). ГК является прогностически самым неблагоприятным проявлением АГ: 25–40% пациентов, перенесших осложненный ГК, умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень доказательности А) или инсульта (уровень В). Этот риск увеличивается с возрастом (уровень А), при эссенциальной АГ (уровень А), при повышенном креатинине сыворотки (уровень А), при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (уровень В), с большей продолжительностью АГ (уровень В), при наличии 2-й и 4-й степеней гипертензивной ретинопатии (уровень С), у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа (уровень В). В силу этого ГК относится к проявлениям АГ, определяющим смертность от ее осложнений [2]. Анализ отечественных руководств и рекомендаций, в том числе выпущенных в 2004–2005 годах, показал следующее: отсутствует отчетливое определение ГК, а то, что имеется, противоречит данному ВОЗ; приведенные классификации в большинстве своем ориентированы на патофизиологические процессы и не существенны для определения тактики лечения; среди рекомендованного спектра препаратов много с недоказанной эффективностью, морально устаревших или не имеющих регистрации в РФ, нет определения цели лечения и прогноза.

    Хорошо известно, что первой медицинской инстанцией, куда обращаются пациенты при ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). Следует принять во внимание, что всего в России ежесуточно число вызовов СМП достигает 150000, доля ГК по разным регионам при этом колеблется от 7 до 25%, составляя

    15000–30000 вызовов. Ситуация осложняется еще и тем, что в Приказе Минздрава РФ № 100 от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» в приложении 13 «Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи» в разделе «Гипотензивные препараты» п. 2.14 указан лишь один препарат — клонидин (Клофелин, Гемитон) 0,01% — 1 мл, 2 амп. (!) В настоящей статье в определенной последовательности будут представлены основные сведения касательно ГК, основанные на рекомендациях ННПОСМП и стандартах медицинской помощи на догоспитальном этапе, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития 4 сентября 2006 г.

    ГК относят к числу экстренных состояний, сопровождающихся повышением артериального давления (АД) (в англоязычной терминологии — hypertensive emergencies). ГК характеризуется внезапным повышением АД до индивидуально высоких величин, сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Даже повышение АД 180/120 мм рт. ст.);

  • появление признаков ухудшения регионарного кровообращения;
  • наличие выраженной вегетативной симптоматики (табл.).
  • Позвонившему в отделение СМП предлагается выполнить до приезда бригады СМП следующее:

    • уложить больного с приподнятым головным концом;
    • при потере сознания обеспечить стабильное положение на боку;
    • уточнить, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендовать принять их в обычной дозе;
    • измерить пульс, АД и записать цифры;
    • найти снятую ранее ЭКГ больного, чтобы показать ее врачу СМП;
    • не оставлять больного без присмотра.

    Во время осмотра бригадой СМП в целях диагностики задаются следующие обязательные вопросы:

    • Регистрировались ли ранее подъемы АД? На протяжении скольких лет отмечаются подъемы АД?
    • Каковы наиболее часто регистрируемые цифры при проведении регулярного самоконтроля?
    • Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?
    • Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?
    • Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?
    • Были ли попытки самостоятельно купировать ГК, чем раньше удавалось снизить АД?
    • Какие лекарства больной уже принял до приезда врача СМП? Это необходимо знать, чтобы учитывать возможность взаимодействия с назначаемым препаратом.
    • Перенес ли больной в последнее время инсульт или субарахноидальное кровоизлияние?
    • Имеются ли сопутствующие заболевания почек и сердца?

    Проводятся следующие диагностические мероприятия:

    • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).
    • Визуальная оценка:

    — положения больного (лежит, сидит, ортопное);

    — цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

    — сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

    — наличия периферических отеков.

  • Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).
  • Измерение АД на обеих руках (в норме разница

    А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
    М. И. Лукашов, кандидат медицинских наук
    О. Б. Полосьянц, кандидат медицинских наук
    Н. И. Пеньтковский
    МГМСУ, ННПОСМП, Москва

    Гипертонические кризы клинические рекомендации

    Гипертонические кризы опасны неожиданностью и непредсказуемостью возникновения и могут привести к осложнениям, которые по влиянию на дальнейший прогноз значительно превосходят по своей значимости и тяжести сам гипертонический криз (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.). Даже в том случае, если пациент не погиб в короткие сроки от осложнений гипертонического криза, до 25-40% пациентов умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности или инсульта, у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа.

    Факторы, ухудшающие прогноз:

    ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    Причинами развития гипертонического криза, помимо основной — артериальной гипертензии, могут быть многие другие, которые можно разделить на провоцирующие (прекращение приема антигипертензивных препаратов, применение симпатомиметических средств, психоэмоциональный стресс при чрезмерном умственном и физическом перенапряжении или в предоперационном периоде, метеорологические влияния, избыточное потребление поваренной соли и жидкости, злоупотребление алкоголем, избыточная физическая нагрузка, прием гормональных контрацептивов, ятрогенные гипертонические кризы, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов), рефлекторные (боль, тревога, нарушения уродинамики при мочекаменной болезни и/или при аденоме предстательной железы у мужчин, синдром ночного апноэ, психогенная гипервентиляция), гемодинамические (тахикардия, гиперволемия, гипертермия) и ишемические (острая ишемия миокарда или мозга, ухудшение почечного кровотока, преэклампсия и эклампсия). Под влиянием различных факторов развивается: повышение общего периферического сосудистого сопротивления сосудов вследствие увеличения тонуса артериол в ответ на активацию вегетативной нервной системы и задержку натрия; прирост сердечного выброса за счет увеличения частоты сердечных сокращений и увеличения ударного объема крови; нарушение нейрогормональной регуляции сосудистого тонуса вследствие выброса в кровь вазоконстрикторных гормонов (катехоламинов, вазопрессина, эндотелина 1, ангиотензина II, альдостерона) и уменьшения продукции вазодилататорных гормонов (оксида азота и простагландина I2). Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ведет к тканевой ишемии и повреждению эндотелия сосудов, что способствует дальнейшей гиперпродукции ренина и ангиотензина II. Эти изменения провоцируют снижение фибринолитической активности и повышение проницаемости сосудистой стенки. Дополнительное сужение артериол, повышение внутрисосудистого давления и активация свертывающей системы крови могут привести к разрыву сосудов и/или возникновению тромбоза.

    Развитие наиболее грозных осложнений гипертонического криза — острого нарушения мозгового кровообращения или острого инфаркта миокарда — опосредуется патофизиологическими механизмами развития гипертонического криза. При гипертоническом кризе увеличение давления в сосудах головного мозга приводит к ишемии мозга и включению местного ауторегуляторного механизма в виде сужения артериол для поддержания мозгового кровотока. Активация свертывающей системы крови и спазм сосудов головного мозга могут быть причинами нарушения микроциркуляции и ишемии ткани мозга с развитием острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, а повышенное внутрисосудистое давление может привести к разрыву сосуда с развитием геморрагического острого нарушения мозгового кровообращения. Гипертензивная энцефалопатия развивается вследствие отека мозга при повышении проницаемости стенок сосудов, когда артериолы оказываются неспособны поддерживать высокий тонус и ангиоспазм переходит в дилатацию артериол. Развитие острого коронарного синдрома обусловлено повышением сопротивления изгнания крови из левого желудочка (увеличение постнагрузки), что приводит к росту потребности миокарда в кислороде. При наличии у пациента гипертрофии миокарда левого желудочка и ишемической болезни сердца увеличение постнагрузки и активация свертывающей системы крови могут стать причинами развития острого коронарного синдрома, острой сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости сердца. Увеличение внутрисосудистого давления также бывает причиной развития таких осложнений, как расслаивающая аневризма аорты и кровотечения (носовые, послеоперационные).

    Диагноз «гипертонический криз» основан на внезапном быстром (от минут до нескольких часов) повышении АД (чаще всего систолическое АД выше 180 мм рт.ст., диастолическое АД выше 120 мм рт.ст. или повышение АД на 30% и более от обычной для больного величины АД), появлении или усугублении субъективных и объективных симптомов поражения органов-мишеней.

    Основные жалобы пациентов с гипертоническим кризом -головная боль, тошнота и рвота, озноб, несистемное головокружение, сердцебиение и перебои в работе сердца, боль в груди, одышка. Объективно отмечают: психомоторное возбуждение или заторможенность (10%), мышечную дрожь, повышенную влажность и гиперемию кожи, иногда бледность кожи, неврологический дефицит (21%), носовые кровотечения (5%), тахикардию или брадикардию, экстрасистолию. При осложненных гипертонических кризах на поражение сердечно-сосудистой системы указывают боли в груди стенокардического характера; боли, обусловленные расслаивающей аневризмой аорты; одышка вследствие развития острой левожелудочковой недостаточности. Выраженная головная боль, головокружение, тошнота и рвота, нарушение зрения, сонливость, заторможенность, нарушение сознания, появление очаговой неврологической симптоматики говорят о поражении ЦНС. Наличие олигурии свидетельствует о поражении почек. Диагноз «осложненный гипертонический криз» всегда нуждается в подтверждении в условиях стационара методами лабораторной и инструментальной диагностики. При обследовании важно выявить симптомы поражения органов-мишеней, клинические особенности артериальной гипертензии, ее возможную этиологию.

    При сборе анамнеза выясняют: жалобы, что уже позволяет выявить пациентов с возможно осложненным гипертоническим кризом, длительность заболевания артериальной гипертензией и время появления симптомов гипертонического криза, привычные и максимальные значения АД, медикаментозное лечение артериальной гипертензии, были ли попытки самостоятельно купировать криз и чем, сопутствующие заболевания. Жалобы на головную боль в сочетании с вновь появившимися нарушениями зрения, тошнотой и рвотой, слабостью, нарушениями психики, речи и тому подобное могут свидетельствовать о развитии гипертензивной энцефалопатии или острого нарушения мозгового кровообращения. Жалобы на внезапно появившуюся боль за грудиной требуют исключения острого коронарного синдрома, внезапно появившаяся резкая боль за грудиной, в области спины или эпигастрия может свидетельствовать о расслаивающей аневризме аорты. Информация о медикаментозном лечении позволит выявить причины развития гипертонического криза, возможное использование пациентом лекарственных препаратов, обладающих гипертензивным эффектом.

    При осмотре обязательно оценивают общее состояние, измеряют АД на обеих руках, подсчитывают частоту сердечных сокращений, обращают внимание на возможную очаговую неврологическую симптоматику, проявления нарушения сознания (возбуждение, ступор, кома); признаки острой левожелудочковой недостаточности (тахипноэ, набухание шейных вен, периферические отеки, влажные хрипы при аускультации легких); оценивают симметричность пульсации на обеих руках; проводят пальпацию и аускультацию живота.

    Из инструментальных и лабораторных методов исследования обязательна запись электрокардиограммы (ЭКГ) 12 отведений для исключения острого коронарного синдрома, при необходимости и возможности (если пациент в поликлинике или стационаре) исследуют клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с оценкой уровней электролитов, мочевины, креатинина. По показаниям проводят токсикологический анализ крови; исследование гормонов в крови; тест на беременность; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; эхокардиографию; компьютерную или магнитно-резонансную томографию головы, органов грудной клетки. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты дополнительно выполняют транспищеводную эхокардиографию или аортографию (табл. 1).

    Таблица 1. Диагностика осложненных гипертонических кризов

    Читать еще:  Когда тошнит какое давление
  • Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector