Что такое пейсмейкерная тахикардия

Пейсмекерная тахикардия

Пейсмекерная тахикардия (ПМТ) — нарушение ритма сердца, относящееся к группе аритмий, связанных с работой электрокардиостимулятора (ЭКС). Считается наиболее частым осложнением при двухкамерной сердечной стимуляции.

Во время двухкамерной электростимуляции выполняется инициализация сокращений предсердия и желудочка. Установка постоянного ЭКС проводится при АВ-блокаде, дисфункции синусно-предсердного узла.

Больным перед имплантацией ЭКС как правило рассказывают о возможных осложнениях и следует реагировать при их появлении. Все же далеко не все желающие, пройти процедуру внедрения электрокардиостимулятора, осведомлены о том, чем опасна пейсмекерная тахикардия

Видео При каких заболеваниях нужен кардиостимулятор?

Описание пейсмекерной тахикардии

Патология развивается на фоне ретроградной деполяризации предсердия, которое возникает по причине преждевременной деполяризации желудочка. Также в процессе стимуляции сокращения желудочка, которое происходит в момент срабатывания ЭКС, создаются благоприятные условия для возникновения ПМТ.

Тахикардии во время использования ЭКС могут быть не только пейсмекерными, но и спонтанными. Отличить одни от других помогают следующие критерии:

  • после отключения электрокардиостимулятора тахикардия исчезает или ее выраженность уменьшается;
  • между желудочковыми комплексами на ЭКГ наблюдается стабильный интервал сцепления;
  • все комплексы между собой практически идентичны.

Двухкамерные электростимуляторы сочетают в себе взаимодействие двух каналов, стимуляцию и “ощущения”, поэтому развивающиеся при их деятельности аритмии, в том числе тахикардии, могут протекать довольно сложно.

Симптомы пейсмекерной тахикардии

Специфической симптоматики при пейсмекерных тахикардиях не отмечается. Больной может ощущать приступы сердцебиения, которые не снимаются стандартными способами купирования — вагусными приемами, употреблением нитроглицерина или успокоительных препаратов.

Вместе с нарушением ритма у больных с ЭКС может определяться пейсмекерный синдром, который включает в себя следующие признаки:

  • расстройство психо-эмоциональной сферы;
  • общая слабость, повышенная утомляемость;
  • резкие перепады артериального давления;
  • головокружение и головные боли;
  • ухудшение зрения, слуха, других органов чувств;
  • бессонница и беспокойство в ночное время;
  • ухудшение гемодинамики, которое выражается застойными явлениями в легких и системе кровообращения.

Пейсмекерный синдром и аритмии, в том числе тахикардия, довольно часто проявляются общим упадком сил у больного. Становится трудно выполнять привычную работу, при этом общее состояние может ухудшаться физической активностью.

Причины появления пейсмекерной тахикардии

У некоторых больных еще до имплантации электростимулятора могло наблюдаться вентрикулоатриальное проведение. Если эта патология не сопровождается “эхо-сокращением”, тогда стимуляция желудочков как правило не вызывает аритмии, в том числе ПМТ. Но в случае с двухкамерной стимуляцией присутствие вентрикулоатриального проведения может являться причиной развития круговой пейсмекерной тахикардии.

Другими причинами появления ПМТ могут стать те же факторы, что и в случае с однокамерной стимуляцией:

  • сердечная мышца потеряла способность к восприятию электрических импульсов;
  • пороги стимуляции или сопротивления резко повысились;
  • сломались или изменили свое месторасположение электроды;
  • после имплантации ЭКС развилось инфекционное осложнение;
  • произошла стимуляция диафрагмального нерва;
  • батарея устройства преждевременно разрядилась;
  • развился пневмоторакс или тампонада перикарда.

Виды / фото пейсмекерной тахикардии

Патологическое нарушение ритма проявляется в двух вариантах:

  1. Тахиаритмии, которые возникают по причине воздействия стимуляторов (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий, наджелудочковые тахикардии)..
  2. Тахиаритмии, опосредованные стимуляторами.

“Бесконечная” круговая тахикардия — относится к ПМТ, опосредованным стимуляторами. По своему механизму развития подобна на реципрокную тахикардию, развиваемую на фоне синдрома WPW. В некоторых случаях экстрасистола, возникающая в предсердиях, попадает не период готовности двухканального электрокардиостимулятора. Это способствует стимуляции желудочков, после чего распространяется ретроградная волна на предсердия. Они в это время вышли из рефрактерного состояния, поэтому к желудочкам поступает новая волна возбуждения. Отсюда снова направляется к предсердиям электрический стимул и так “бесконечно”. За счет своего типичного механизма развития подобная патология еще называется макроре-ентри тахикардия.

Развитие другого варианта пейсмекерной тахикардии имеет отношение к атриовентрикулярной блокаде, на фоне которой у больных с имплантированным двухканальным ЭКС образуется трепетание или фибрилляция предсердий. В ходе создания крупных волн фибрилляции или трепетаний аппарат их улавливает, после чего создает желудочковые стимулы с нерегулярной и максимально допустимой частотой. В подобной ситуации ЭКС выступает в роли артифициального добавочного пути.

Автономная пейсмекерная тахикардия — является вариантом опосредованной ПМТ. Для нее характерна триггерная активность. В основе ее развития лежит ощущение естественных сердечных импульсов.

Диагностика пейсмекерной тахикардии

В определении ПМТ принимают участие кардиологи, устанавливавшие электрокардиостимулятор, а также врачи функциональной диагностики, помогающие с определением разновидности тахикардии. В ходе диагностики важно прийти к однозначному заключению: в развитии ПМТ повинен кардиостимулятор или должна быть проведена тщательная оценка условий сердечной стимуляции.

Лечение и профилактика пейсмекерной тахикардии

В первую очередь выполняются действия по регуляции рефрактерного предсердного периода. Для этого используется адекватное удлинение предсердной рефрактерности, что помогает обеспечить правильный переход ретроградно проведенного импульса желудочков в период реполяризации, в котором находятся предсердия.

Дополнительно важно определить продолжительность вентрикулоатриального проведения. Подобное особенно актуально для больных с установленным кардиостимулятором без такой функции, как автоматическое купирование ПМТ, которая может представлять опасность за счет высокого риска развития гемодинамических нарушений.

Специфическая профилактика пейсмекерной тахикардии отсутствует. Больным важно соблюдать правила контроля за состоянием электрокардиостимулятора. В частности, при ЭКС не может практиковаться электротерапия, лучевая терапия, диатермия, чрескожная электростимуляция. В быту нужно аккуратно обходиться с электроприборами, чтобы они не касались области ЭКС.

Видео Жизнь с кардиостимулятором

Пейсмейкерная тахикардия: что такое, диагностика, терапия

Пейсмейкерную тахикардию (ПМТ), можно определить как любое расстройство, при котором кардиостимулятор стимулирует желудочки с неправильной скоростью. Это может быть связано с тем, что (1) слишком чувствительная настройка скорости реакции (2) отслеживание шумов предсердий (например, что может возникать при электромагнитных помехах), (3) неправильное манипулирование кардиостимулятором при включенной реакции скорости, или (4) отслеживание тахиаритмии предсердий, связанной с настройками верхней скорости.

Традиционно, однако, термин тахикардия, опосредованная кардиостимулятором, также называемая тахикардией с бесконечной петлей, используется для обозначения формы повторной тахикардии и может возникать у больных, у которых установлены двухкамерные кардиостимуляторы. Кардиостимулятор образует антероградную (атриум к желудочку [A → V]) конечную цепь, а атриовентрикулярный (АВ) узел – это ретроградная конечная цепь (желудочек в атриум [V → A]) схемы.

Смотрите электрокардиограммы (ЭКГ) ниже.

Телеметрическая ЭКГ-трассировка с поверхностным отведением II (сверху) и внутрисердечными электрограммами (предсердная электрограмма [центр] и желудочковая электрограмма [нижняя]) и канал маркера (внизу), показывающий опосредованную кардиостимуляцией тахикардию. Интракардиальные маркеры показывают, что ретроградные Р-волны, помеченные как AS для предсердного события, происходят через 280 миллисекунд после ритмов в желудочках, обозначенных VP.

Телеметрическая ЭКГ-трассировка, показывающая ритм атриовентрикулярного -порядка при 60 / мин после прекращения опосредованной пейсмекерной тахикардии (ПМТ). Трассировка сверху вниз показывает свинец II, предсердную электрограмму, желудочковый электрограмм и маркерные каналы. Внутрисердечные маркеры показывают, что ритм предсердный (AP) и желудочковый ритм (VP). Обратите внимание, что удары VP представляют собой биения псевдодуги желудочков.

Это типичный пример ПМТ с желудочковой стимуляцией при максимальной скорости слежения (VP-MT), а затем прекращение тахикардии, поскольку предсердное зондирование находится в запрограммированном периоде рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Это связано с расширением запрограммированного периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия, которое является особенностью этого конкретного кардиостимулятора. Сплошная линия указывает, где обнаружена ПМТ, и это точка, в которой происходит расширение запрограммированного периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Поскольку этот электрограмм был обнаружен, но не ощущался, чтобы его можно было воздействовать, слежение за желудочком прекратилось и тахикардия прекратилась.

В некоторых случаях у кардиостимуляторов есть программа удлинения периода после обнаружения пейсмекерной тахикардии для возможности остановки тахикардии. Альтернативно, предотвращение одного желудочкового ритма может также остановить тахикардию. Некоторые кардиостимуляторы используют этот алгоритм.

Повторяющаяся нерентерентная вентрикулоатриальная синхронность представляет собой аритмию, опосредованную кардиостимуляцией в вентрикулоартриальной синхронной ритмике, которая возникает только при наличии ретроградной VA-проводящей и двухкамерной или кардиальной ресинхронизирующих устройств с отслеживанием (например, DDD, DDDR) или нерегулярных режимов стимуляции, которые позволяют AV- последовательная стимуляция (например, DDI, DDIR).

Причины и патофизиология

Ниже приведен наиболее распространенный сценарий, вызывающий опосредованную пейсмекерную тахикардию (ПМТ). Имплантируется двухкамерный кардиостимулятор DDD или НДС, но не DDI. Необходимо иметь ретроградную (V → A) проводимость с временем активации предсердия, которое больше, чем запрограммированный период рефрактерного предвентрикулярного предсердия.

Читать еще:  Горит затылок и уши

Вентрикулярный ритм или должным образом назначенное преждевременное сокращение желудочка (ПВХ) проводит ретроградную передачу через -узел (или дополнительный путь, если он присутствует) в атриум. Если деполяризация предсердий происходит после установленного запрограммированного периода, но до следующего временного ритма предсердного ритма, желудочковая стимуляция будет запускаться с запрограммированным атриовентрикулярным интервалом.

Пейсмекерная тахикардия имеет тенденцию возникать на уровне или выше запрограммированного верхнего предела скорости и зависит от запрограммированной атриовентрикулярной задержки и запрограммированного периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Это создает непрерывную реентераторную схему аритмии, которая сохраняется до тех пор, пока существует непрерывная VA-проводимость с активацией предсердий вне запрограммированного периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Кардиостимулятор образует антеградную конечность контура, а проводимость ВА формирует ретроградную конечность как важнейшие критические компоненты.

Во многих случаях запрограммированный период рефрактерного предвентрикулярного предсердия изменяется так, что он сокращается со скоростью. Это может сделать ПМТ более вероятным. Атриовентрикулярный интервал может быть запрограммирован на изменение скорости. Это, как правило, снижает риск ПМТ.

В зависимости от программирования кардиостимулятора и проводимости ВА скорость пейсмекерной тахикардии может меняться, но она ограничена (и обычно происходит вблизи или ниже) запрограммированным верхним пределом скорости.

Хотя ПМТ обычно инициируется изолированным желудочковым эктопическим ритмом, его также можно инициировать с помощью неспособности захватить атриум с темпом ритма, сопровождаемым ритмом желудочкового ритма. Если это произойдет, атриум затем поддается деполяризации импульсом, проводимым ретроградным из желудочка. Тахикардия продолжается до тех пор, пока не закончится ретроградная кондукция или атриум не станет рефрактерным.

Специфические алгоритмы кардиостимулятора также могут прерывать пейсмекерную тахикардию, если отслеживаемые ставки сохраняются при верхнем пределе скорости.

Кардиостимулятор может быть запрограммирован на удлинение рефрактерного периода после ПВХ или с непрекращающейся тахикардией при верхнем пределе скорости или предотвращение отслеживания одного из предсердных событий. До одной трети пациентов с антеградной полной АВ-блокадой имеют неповрежденную (или прерывистую) ретроградную (V → A) проводимость.

Другие ситуации, которые могут привести к тахикардии, включают прерывистую предсердную стимуляцию. Преждевременный ритм предсердия с длинным интервалом темпа A-V (из-за длительного запрограммированного АВ-интервала) у больных с блокадой сердца также может инициировать ПМТ, поскольку любая антеградная скрытая деполяризация в противном случае не может препятствовать ВА-проводимости в этом случае.

Диагностика

Любой быстрый ритм предсердия, например предсердная тахикардия, трепетание предсердий или фибрилляция предсердий, обнаруженные на ЭКГ, могут затем отслеживаться кардиостимулятором до верхнего предела скорости. Это подтверждается при исследовании внутрисердечных электрограмм или оценке основного ритма.

В однополярных кардиостимуляторах миопотенциалы от мышц грудной клетки или электромеханические сигналы от электрокаутерного устройства могут быть перегружены, а также могут привести кардиостимулятор к верхнему пределу скорости.

Чрезвычайно редка, но вызывающая беспокойство, у более старых кардиостимуляторов схема кардиостимулятора может нарушить работу, в результате чего кардиостимулятор стимулирует сердце очень быстро, и это невозможно запрограммировать. Все вышеперечисленные проблемы требуют активного участия кардиостимулятора для поддержания тахикардии, но не являются реентерабельными по своей природе и поэтому не считаются классической формой опосредованной кардиостимуляром тахикардией.

Медицинская помощь

Лечение, профилактика и прекращение пейсмекерной тахикардии (ПМТ) обычно включают в себя изменение программирования кардиостимулятора для предотвращения появления ретроградной волны Р. Это проще всего сделать, продлевая запрограммированный период рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Во время периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия желудочковая стимуляция не срабатывает. Продление этого периода может повлиять на верхнюю скорость слежения кардиостимулятора, которая определяется общим рефрактерным периодом предсердий, т.е. Общий рефрактерный период = АВ задержка + запрограммированный период рефрактерного предвентрикулярного предсердия.

Например, если атриовентрикулярная задержка составляет 180 миллисекунд (мс), а запрограммированный период увеличивается с 320 до 420 мс, общий рефрактерный период затем изменяется от 500 мс (120 уд / мин) до 600 мс, что соответствует верхней скорости 100 уд / мин (скорость = 60 000 / длина цикла [мс]). Это означает, что кардиостимулятор не будет отслеживать частоты предсердий выше 100 уд / мин и может привести к 2: 1 блокаде со скоростью ≥100 ударов в минуту у пациентов с блокадой сердца. У некоторых кардиостимуляторов, верхняя скорость отслеживания может быть запрограммирована независимо от верхней скорости, основанной на реакции скорости.

В острых ситуациях, когда пациент очень симптоматичен, независимо от модели кардиостимулятора или когда программист недоступен, наложение магнита на кардиостимулятор препятствует восприятию и делает асинхронно асинхронно в атриуме и желудочке кардиостимулятора, тем самым заканчивая ПМТ, блокируя антеградная конечность цепи (путем предотвращения слежения предсердий). Каротидный синусовый массаж или лекарственные средства, блокирующие АВ узел, такие как аденозин, верапамил или бета-блокаторы, могут напрямую блокировать проводимость ВА (т. е. ретроградную проводимость) и могут прекращать ПМТ.

Прогноз не изменяется непосредственно эпизодом опосредованной кардиостимуляцией тахикардии и определяется основным сердечным или медицинским состоянием пациента.

Косвенно, в редких случаях, таких как обморок, вызванный ФЭУ, пациент может получить травму в результате обморока.

Стойкая ПМТ может вызывать симптомы гипотонии и сердечной недостаточности.

Заболеваемость / смертность

Пациенты могут испытывать учащенное сердцебиение, быстрый сердечный ритм, головокружение, обморок или дискомфорт в груди.

Осложнения

Пейсмекерная тахикардия редко связана с какими-либо серьезными осложнениями, такими как предобморочное состояние или синкопе (обмороки).

У многих пациентов состояние может быть бессимптомным и отмечено только при мониторинге ЭКГ или Холтера.

С помощью соответствующих программных вмешательств, описанных выше, проблема обычно устраняется, и при использовании большинства современных кардиостимуляторов ее можно обнаружить и контролировать самим устройством.

У людей, у которых возникает боль в грудной клетке (стенокардия), связанная с быстрой скоростью стимуляции, необходимо пройти исследование (стресс-тест) для оценки болезни коронарной артерии.

Похожие материалы:

Комментарии Отменить ответ

Рейтинг записей


Патофизиология электрической активности сердца


Антиаритмические препараты: обзор


Сердечная недостаточность: понятие, формы, патогенез, проявления


Желудочковая экстрасистолия (преждевременное сокращение желудочка сердца)

Пейсмекерная желудочковая экстрасистолия

Пейсмекерная тахикардия (ПМТ) — нарушение ритма сердца, относящееся к группе аритмий, связанных с работой электрокардиостимулятора (ЭКС). Считается наиболее частым осложнением при двухкамерной сердечной стимуляции.

Во время двухкамерной электростимуляции выполняется инициализация сокращений предсердия и желудочка. Установка постоянного ЭКС проводится при АВ-блокаде, дисфункции синусно-предсердного узла.

Больным перед имплантацией ЭКС как правило рассказывают о возможных осложнениях и следует реагировать при их появлении. Все же далеко не все желающие, пройти процедуру внедрения электрокардиостимулятора, осведомлены о том, чем опасна пейсмекерная тахикардия

Видео При каких заболеваниях нужен кардиостимулятор?

Описание пейсмекерной тахикардии

Патология развивается на фоне ретроградной деполяризации предсердия, которое возникает по причине преждевременной деполяризации желудочка. Также в процессе стимуляции сокращения желудочка, которое происходит в момент срабатывания ЭКС, создаются благоприятные условия для возникновения ПМТ.

Тахикардии во время использования ЭКС могут быть не только пейсмекерными, но и спонтанными. Отличить одни от других помогают следующие критерии:

  • после отключения электрокардиостимулятора тахикардия исчезает или ее выраженность уменьшается;
  • между желудочковыми комплексами на ЭКГ наблюдается стабильный интервал сцепления;
  • все комплексы между собой практически идентичны.

Двухкамерные электростимуляторы сочетают в себе взаимодействие двух каналов, стимуляцию и “ощущения”, поэтому развивающиеся при их деятельности аритмии, в том числе тахикардии, могут протекать довольно сложно.

Симптомы пейсмекерной тахикардии

Специфической симптоматики при пейсмекерных тахикардиях не отмечается. Больной может ощущать приступы сердцебиения, которые не снимаются стандартными способами купирования — вагусными приемами, употреблением нитроглицерина или успокоительных препаратов.

Вместе с нарушением ритма у больных с ЭКС может определяться пейсмекерный синдром, который включает в себя следующие признаки:

  • расстройство психо-эмоциональной сферы;
  • общая слабость, повышенная утомляемость;
  • резкие перепады артериального давления;
  • головокружение и головные боли;
  • ухудшение зрения, слуха, других органов чувств;
  • бессонница и беспокойство в ночное время;
  • ухудшение гемодинамики, которое выражается застойными явлениями в легких и системе кровообращения.

Пейсмекерный синдром и аритмии, в том числе тахикардия, довольно часто проявляются общим упадком сил у больного. Становится трудно выполнять привычную работу, при этом общее состояние может ухудшаться физической активностью.

Причины появления пейсмекерной тахикардии

У некоторых больных еще до имплантации электростимулятора могло наблюдаться вентрикулоатриальное проведение. Если эта патология не сопровождается “эхо-сокращением”, тогда стимуляция желудочков как правило не вызывает аритмии, в том числе ПМТ. Но в случае с двухкамерной стимуляцией присутствие вентрикулоатриального проведения может являться причиной развития круговой пейсмекерной тахикардии.

Читать еще:  Корвалол при тахикардии сколько капель

Другими причинами появления ПМТ могут стать те же факторы, что и в случае с однокамерной стимуляцией:

  • сердечная мышца потеряла способность к восприятию электрических импульсов;
  • пороги стимуляции или сопротивления резко повысились;
  • сломались или изменили свое месторасположение электроды;
  • после имплантации ЭКС развилось инфекционное осложнение;
  • произошла стимуляция диафрагмального нерва;
  • батарея устройства преждевременно разрядилась;
  • развился пневмоторакс или тампонада перикарда.

Виды / фото пейсмекерной тахикардии

Патологическое нарушение ритма проявляется в двух вариантах:

  1. Тахиаритмии, которые возникают по причине воздействия стимуляторов (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий, наджелудочковые тахикардии)..
  2. Тахиаритмии, опосредованные стимуляторами.

“Бесконечная” круговая тахикардия — относится к ПМТ, опосредованным стимуляторами. По своему механизму развития подобна на реципрокную тахикардию, развиваемую на фоне синдрома WPW. В некоторых случаях экстрасистола, возникающая в предсердиях, попадает не период готовности двухканального электрокардиостимулятора. Это способствует стимуляции желудочков, после чего распространяется ретроградная волна на предсердия. Они в это время вышли из рефрактерного состояния, поэтому к желудочкам поступает новая волна возбуждения. Отсюда снова направляется к предсердиям электрический стимул и так “бесконечно”. За счет своего типичного механизма развития подобная патология еще называется макроре-ентри тахикардия.

Развитие другого варианта пейсмекерной тахикардии имеет отношение к атриовентрикулярной блокаде, на фоне которой у больных с имплантированным двухканальным ЭКС образуется трепетание или фибрилляция предсердий. В ходе создания крупных волн фибрилляции или трепетаний аппарат их улавливает, после чего создает желудочковые стимулы с нерегулярной и максимально допустимой частотой. В подобной ситуации ЭКС выступает в роли артифициального добавочного пути.

Автономная пейсмекерная тахикардия — является вариантом опосредованной ПМТ. Для нее характерна триггерная активность. В основе ее развития лежит ощущение естественных сердечных импульсов.

Диагностика пейсмекерной тахикардии

В определении ПМТ принимают участие кардиологи, устанавливавшие электрокардиостимулятор, а также врачи функциональной диагностики, помогающие с определением разновидности тахикардии. В ходе диагностики важно прийти к однозначному заключению: в развитии ПМТ повинен кардиостимулятор или должна быть проведена тщательная оценка условий сердечной стимуляции.

Лечение и профилактика пейсмекерной тахикардии

В первую очередь выполняются действия по регуляции рефрактерного предсердного периода. Для этого используется адекватное удлинение предсердной рефрактерности, что помогает обеспечить правильный переход ретроградно проведенного импульса желудочков в период реполяризации, в котором находятся предсердия.

Дополнительно важно определить продолжительность вентрикулоатриального проведения. Подобное особенно актуально для больных с установленным кардиостимулятором без такой функции, как автоматическое купирование ПМТ, которая может представлять опасность за счет высокого риска развития гемодинамических нарушений.

Специфическая профилактика пейсмекерной тахикардии отсутствует. Больным важно соблюдать правила контроля за состоянием электрокардиостимулятора. В частности, при ЭКС не может практиковаться электротерапия, лучевая терапия, диатермия, чрескожная электростимуляция. В быту нужно аккуратно обходиться с электроприборами, чтобы они не касались области ЭКС.

Видео Жизнь с кардиостимулятором

Пейсмекерные тахикардии — самое частое аритмическое осложнение двухкамерной стимуляции сердца — проявляются в двух вариантах:

Другая разновидность опосредованной пейсмекерной тахиаритмии связана со спонтанным возникновением у больного с имплантированным стимулятором DDD фибрилляции или трепетания предсердий на фоне полной АВ блокады. Устройство, улавливающее крупные волны предсердной фибрилляции (трепетания), может вырабатывать нерегулярные желудочковые стимулы на уровне максимальной для аппарата частоты.

Причинами нарушения ритма при двухкамерной стимуляции могут быть те же факторы, что и при однокамерной: резкое возрастание порога стимуляции, потеря миокардом способности к восприятию стимулов и, наоборот, чрезмерное восприятие этих стимулов, поломки и изменения электродов и т. д.

Желудочковый эктопический импульс проводится по желудочкам не через систему Гиса-Пуркинье, а по относительно медленно проводящему миокарду. Изменение последовательности и замедление активации желудочков приводит к тому, что формирующиеся желудочковые комплексы становятся деформированными и уширенными.

Комплексы являются преждевременными, широкими ( 0,12с)
Изменен по форме (деформирован)
Ему не предшествует преждевременный зубец Р
Для описания локализации источника, времени возникновения и количества желудочковых экстрасистол используют несколько терминов.


Желудочковая экстрасистолия. Схема.
а Левожелудочковая экстрасистола с компенсаторной паузой (картина блокады ПНПГ).
b Правожелудочковая экстрасистола с компенсаторной паузой (картина блокады ЛНПГ).

Желудочковые экстрасистолы, возникающие в сердечном цикле лишь немного преждевременно, случайно могут возникать сразу после зубца Р, вызванного нормальной активностью синусового узла: зубец Р, таким образом, в отличие от предсердной экстрасистолы, не будет преждевременным. Такие желудочковые экстрасистолы называют конечно-диа-столическими.

Проявление предсердной активности после желудочковой экстрасистолы зависит от того, проводится ли желудочковый импульс в ретроградном направлении, т.е. через АВ-соединение к предсердиям. Если это происходит, образуется инвертированный зубец Р, который часто накладывается на сам желудочковый эктопический комплекс и может быть им скрыт.

В тех случаях, когда АВ-соединение не проводит импульс желудочков на предсердия, предсердная активность продолжается независимо от активности желудочков; только в этих случаях после желудочковой экстрасистолы можно видеть полную компенсаторную паузу (когда интервал между пред- и постэкстрасистолическим синусовыми комплексами равен удвоенной продолжительности синусового цикла).

Желудочковая экстрасистолия — очень распространенное явление, и частота ее обнаружения в общей взрослой популяции увеличивается с возрастом. Причины желудочковой экстрасистолии включают в себя острый инфаркт или ишемию миокарда, артериальную гипертензию; повреждение миокарда, обусловленное перенесенным ранее ИМ, миокардитом или кардиомиопатией; пролапс митрального клапана, клапанные пороки сердца, дигиталисную интоксикацию. Однако часто никаких признаков заболевания сердца не обнаруживается.

У пациентов с симптомной и/или частой желудочковой экстрасистолией ее причину следует искать при помощи неинвазивных методов обследования, включая тщательный анализ ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию и при необходимости — пробу с физической нагрузкой.

С другой стороны, в некоторых наблюдательных исследованиях с участием взрослых лиц (преимущественно мужчин), которым проводилась проба с дозированной физической нагрузкой, было показано, что появление частой желудочковой экстрасистолии во время нагрузки и особенно сразу после ее прекращения ассоциировано с увеличением смертности (примерно в 3 раза) в течение последующих 5-15 лет.

У пациентов с необратимым структурным повреждением миокарда вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) существует корреляция между тяжестью повреждения и частотой желудочковых экстрасистол. По последним данным, желудочковую экстрасистолию следует рассматривать в качестве дополнительного и независимого фактора риска, однако нет никаких доказательств того, что ее подавление при помощи антиаритмической терапии улучшает прогноз.

Действительно, было показано, что некоторые антиаритмические препараты увеличивают смертность у пациентов с желудочковой экстрасистолией после ИМ.

Пациенты могут быть взволнованы мыслью о том, что нерегулярность сердечной деятельности — это предвестник сердечного приступа или других серьезных сердечных проблем.

В ряде случаев пациентам со структурно здоровым сердцем, испытывающим неприятные ощущения вследствие желудочковой экстрасистолии, сложно разъяснить ситуацию и успокоить их. В таких ситуациях для уменьшения симптоматики может потребоваться назначение терапии. Могут быть эффективны БАБ, особенно при лечении больных, у которых симптомы связаны с физической нагрузкой.

Для пациентов со структурно нормальным сердцем и отсутствием признаков ИБС может оказаться полезным назначение флекаинида. Как правило, рекомендуется избегать употребления кофеина, однако это редко оказывается эффективным.

Классификация пейсмейкерных аритмий (по Вотчалу Ф.Б., Григорову С.С., Костылевой О.В.)

В основу данной классификации положено разделение нарушений ритма на суправентрикулярные и желудочковые:

Конкуренция артифициального (искусственного) ритма с желудочковой экстрасистолией

Пейсмейкерная ретроградная активация предсердий

Пейсмейкерные реципрокные сокращения (пейсмейкерное — эхо)

Пейсмейкерная желудочковая экстрасистолия

Пейсмейкерная тахикардия (тахикардия с бесконечной цепью)

Пейсмейкерная желудочковая тахикардия/фибрилляция

Конкуренция синусового и артифициального (искусственного) ритмов

Артифициальный (искусственный) двойной ритм желудочков

Рассмотрим некоторые из них.

Суправентрикулярная пейсмекерная тахиаритмия, которая регистрируется при использовании биполярных систем ИВР (DDD, VDD) и связана с отдельной от QRS-комплекса детекцией Р-волны и инициацией через ретроградное AV-проведение тахикардии. Причинами неадекватного учащения стимуляции может быть:

нарушение электрической схемы ИВР,

проникновение тканевой жидкости в аппарат,

истощении элементов питания, на которое указывает снижение амплитуды артефакта импульса по сравнению с результатами предшествующих исследований;

Экстрасистолия, нередко, обусловленная кардиостимуляцией, признаками которой являются:

Идентичность всех экстрасистолических комплексов.

Читать еще:  Арифон ретард и арифон в чем разница

Стабильность интервала сцепления между навязанными и экстрасистолическими комплексами.

Исчезновение или значительное уменьшение аритмий при отключении ИВР. Последний признак считается наиболее информативным в определении генеза экстрасистолии;

Пароксизмальная тахикардия (чаще при асинхронной стимуляции сердца);

Ретроградная активация предсердий — такое нарушение ритма возможно при наличии вентрикулоатриального проведения (ВАП). Под термином «вентрикулоатриальное проведение» подразумевается обязательное распространение возбуждения на предсердия с последующей их активацией. Нередко в качестве синонима ВАП употребляется понятие «ретроградное проведение». Однако это считается неправильным, поскольку ретроградное проведение может быть скрытым [Gascon L. et al., 1983; Almatura G. et al., 1985].

Рис. 5. Вентрикулоатриальное проведение в соотношении 2:1. Ретроградный зубец А регистрируется на расстоянии 240 мс от начала ИЖК.

ВАП встречается как при нормальной, так и при нарушенной атриовентрикулярной проводимости, но в первом случае значительно чаще (соответственно 53—94% и 32— 44%) [Den Dulk К., 1983; van Mechelen R. et al., 1983; Hayes D. L. et al., 1984].

Рис.6. «Пейсмекерная» тахикардия у больного с сохраненным ВА проведением (3).

Диагностика ВАП в соотношении проведения 1 : 1 основывается на следующих критериях:

а) последовательность активации происходит от нижней части предсердий к верхней, что на ЭКГ проявляется возникновением отрицательных зубцов Р в отведениях II, III и aVF;

б) интервал между ИЖК равен интервалу между сокращениями предсердий и соответствует интервалу стимуляции;

в) постоянство времени веитрикулоатриального проведения при одной и той же частоте стимуляции.

При развитии ВАП с блокадой второй степени по типу Самойлова — Венкебаха постоянство времени проведения будет нарушено: каждый последующий зубец Р до момента его выпадения будет находиться на прогрессивно увеличивающемся расстоянии от навязанного желудочкового комплекса. В случае развития вентрикулоатриальной блокады в соотношении 2:1, 3:1 и т. д. постоянство времени вентрикулоатриального проведения будет сохранено, но частота ретроградных сокращений предсердий будет меньше и кратна частоте стимуляции (рис. 5).

Критериями, на основании которых можно заподозрить реципрокный характер предсердных нарушений ритма, являются:

а) стабильный интервал сцепления между навязанными желудочковыми реципрокными комплексами (хотя не исключено и некоторое колебание) (рис. 7);

б) наличие отрицательных зубцов Р в отведениях II, III и aVF, положительных — в отведениях aVR перед следующими за ними комплексами QRS (см. рис. 7);

Рис. 7. Реципрокные «эхо-сокращения» на фоне стимуляции.

(После каждого ИЖК регистрируются спонтанные комплексы QRS, которым предшествуют отрицательные зубцы Р в отведениях II, III, aVF и положительные—в отведении aVR. Интервал сцепления между ИЖК и СЖК стабилен и равен 600 мс.)

в) исчезновение отрицательных зубцов Р при отключении имплантированного ЭКС (рис. 8).

Последний критерий наиболее достоверный, позволяющий сделать окончательный вывод о реципрокном характере сокращений. Реципрокные комплексы могут регистрироваться после каждого навязанного, а также через 1,2 и т. д. комплекса, что связано с развитием ретроградной АВ блокады [Hadded М. et al., 1976; El-Sherif N., 1980].

Рис. 8. Реципрокные сокращения на фоне стимуляции.

(ЭКГ той же больной, что и на рис. 7. При отключении имплантированного ЭКС (стрелка) регистрируется синусовый ритм с положительными зубцами Р. Полное исчезновение отрицательных зубцов Р. Включение ЭКС сопровождается возникновением реципрокного сокращения.)

Наличие вентрикулоатриального проведения имеет неоднозначное клиническое значение. Ретроградная активация предсердий без развития «эхо-сокращений» может не приводить ни к каким нежелательным последствиям при стимуляции желудочков, но в то же время является одним из механизмов развития «пейсмейкерного синдрома» [Hayes D. L. et al., 1984; Ausubel К. et al., 1985]. В то же время наличие ВАП может иметь положительное значение, препятствуя развитию суправентрикулярных аритмий при синдроме слабости синусового узла, принимая участие в купировании суправентрикулярных тахикардий [Григоров С. С. и др., 1982; El-Sherif N. et al., 1980].

Конкуренция ритмов — это не только электрокардиографическое явление, но и особый вид нарушений ритма, который может повлечь за собой развитие более серьезных аритмий. Электрический импульс с обычными выходными параметрами может вызвать аритмии при наличии определенных условий. У больных с нормальным коронарным кровоснабжением подобные осложнения возникают довольно редко, но при ишемии миокарда, особенно в случаях инфаркта миокарда, представляют реальную опасность. Это связано с тем, что при ишемии миокарда, особенно острой, появляется асинхронная реполяризация миокарда, создающая основу для развития механизма повторного входа волны возбуждения, что играет ведущую роль в возникновении желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Электролитные нарушения, в частности гипокалиемия, повышение уровня катехоламинов, внутривенное введение симпатомиметических средств, некоторые виды анестезии, кардиодепрессивные препараты также могут значительно снижать порог фибрилляции, увеличивая при этом и нестабильность, и возбудимость миокарда [Dressier W. et al., 1965; Robinson D. et al., 1965; Parsonet V. et al., 1974]. Нерегулярный ритм желудочков усугубляет аноксию миокарда, и это обстоятельство может иметь существенное значение, создавая условия для возникновения аритмий под влиянием стимуляции. Хотя чаще под конкуренцией ритма подразумевают восстановление проведения синусовых импульсов по АВ системе на фоне асинхронной стимуляции, к ней относят и появление любой спонтанной активности, в частности желудочковой. Кроме опасности внезапной смерти, конкуренция ритмов приводит к уменьшению сердечного выброса, коронарного кровотока, появлению неприятных субъективных нарушений (Пипия В.И. и соавт., 1977; Parsonet V. Et al., 1974).

Искусственный двойной ритм желудочков. На фоне стимуляции могут регистрироваться спонтанные желудочковые комплексы, которые не являются спонтанной экстрасистолией, ни артифициальной.

При обнаружении у больного с имплантированным ЭКС нарушений ритма необходимо прежде всего определить, связаны ли они со стимуляцией или имеются независимо от нее. Поэтому для диагностики характера аритмии необходимо выполнять:

анализ ЭКГ в 12 отведениях как на фоне стимуляции, так и при отключении ее;

сопоставление морфологии спонтанных комплексов, регистрируемых на фоне базового ритма и на фоне стимуляции;

определение интервалов сцепления между ИЖК и СЖК;

оценка морфологии зубцов Р в отведениях II, III, aVR, aVF;

сопоставление частоты следования спонтанных сокращений на фоне базового ритма и на фоне стимуляции;

при необходимости использовать дополнительные диагностические процедуры: фармакологические пробы и регистрация чреспищеводных потенциалов.

Пейсмейкер-опосредованная тахикардия

Пейсмейкер-опосредованная тахикардия (pacemaker-mediated tachycardia) — одна из тахикардий с широкими комплексами, симулирующая желудочковую тахикардию и способная приводить к усилению ишемии при наличии у больного ИБС.

Пейсмейкер-опосредованная тахикардия может возникнуть у пациентов с двукамерным кардиостимулятором, работающем в режиме DDD (стимуляция правого предсердия при отсутствии его собственной активности и синхронизированая с этим стимуляция правого желудочка).

Есть несколько основных механизмов возникновения этой тахикардии:

1. При возникновении у больного синусовой тахикардии кардиостимулятор соответственно учащает стимуляцию желудочков (примеры 1 и 2 ниже).

2. При возникновении у больного любой патологической суправентрикулярной тахиаритмии (чаще всего — фибрилляции или трепетания предсердий) кардиостимулятор воспринимает возникшую частую электрическую активность предсердий и соответственно резко учащает стимуляцию желудочков.

3. Стимулированное сокращение желудочков проводится ретроградно через AV-узел, деполяризует предсердия, что воспринимается предсердным электродом в качестве корректного сокращения и запускает следующее стимулированное сокращение желудочков («endless loop tachycardia», или «круговая тахикардия»).

ЭКГ-диагностика пейсмейкер-медиированной тахикардии

  • Необходимо записать ЭКГ с выключенными фильтрами записи (высокочастотные фильтры могут скрыть спайк ЭКС — подробнее. ).
  • Морфология QRS типична для стимулированных сокращений — напоминает БЛНПГ.
  • В «правых» и «верхушечных» (иногда — в других) отведениях можно найти спайк кардиостимулятора. Спайк может быть практически незаметным, если у больного установлен современный кардиостимулятор с биполярными электродами.
  • Если у больного «круговая тахикардия» с ретроградным возбуждением предсердий — выявляется отрицательный Р после стимулированного QRS.
  • В случае сомнений насчет морфологии комплекса QRS — сверяйте с архивными ЭКГ.

Пример 1: пейсмейкер-опосредованная тахикардия на фоне синусовой тахикардии

  • Синусовая тахикардия (собственные зубцы Р) с соответствующей стимуляцией желудочков. Спайки ЭКС видны в aVL, V2, V3.
  • Единичные желудочковые экстрасистолы.

Пример 2: пейсмейкер-опосредованная тахикардия на фоне синусовой тахикардии

  • Хорошо видны волны Р (синусовая тахикардия) и стимулированные сокращения желудочков (с хорошо заметными спайками во всех отведениях).
  • ЭКГ данного больного после приема бета-блокаторов представлена тут .
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector