Анамнез при инфаркте миокарда

Анамнез при инфаркте миокарда

Миокардит. Нередко предшествует вирусная инфекция. Боль, если и возникает, то неинтенсивная, носит неопределённый характер, не иррадиирует. Уровень в крови лабораторных маркеров поражения миокарда часто повышен. Характерны нарушения проводимости, иногда на ЭКГ формируется патологический зубец Q

Заболевания опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы. Воспаление реберных хрящей, шейно-грудной остеохондроз, межреберная невралгия. Боль атипичная, режущая, локализованная, может носить плевральный характер. Характерна связь с движением, болезненность при пальпации. Изменения на ЭКГ отсутствуют Заболевания желудочно-кишечного тракта. Боль нередко связана с приёмом пищи. Часто присутствуют другие признаки поражения желудочно-кишечного тракта (изжога, отрыжка, тошнота, рвота).

Прием нитроглицерина обычно облегчает состояние больного за счет спазмолитического действия препарата на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, желчных путей. При рефлюкс-эзофагите ухудшение отмечается в положении лёжа, после приёма пищи (из-за регургитации содержимого желудка), облегчение наступает после приема антацидных средств. Холодные напитки провоцируют спазм пищевода. Диагноз подтверждают с помощью рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эндоскопии или пищеводной манометрии. Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (прободная язва), приступы панкреатита и холецистита иногда напоминают клиническую картину инфаркта миокарда.

При этих состояниях отмечается болезненность живота при пальпации, могут определяться симптомы раздражения брюшины. Для панкреатита характерны опоясывающая боль, подъём активности амилазы в крови.

Если ситуация позволяет расспросить больного, в пользу диагноза инфаркта миокарда говорит «коронарный» анамнез и/или определяемые у пациента факторы риска ИБС.

Факторы риска ишемической болезни сердца:
— Курение.
— Сахарный диабет.
— Артериальная гипертензия.
Дислипидемия. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в крови > 4,1 ммоль/л (160 Ш/м); концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности в крови 45 лет; для женщин > 55 лет (или более молодой возраст в случае ранней менопаузы и при отсутствии заместительной терапии эстрогенами)

Психосоциальный стресс пока ещё официально не вошёл в общепринятые факторы риска ИБС. Однако динамика заболеваемости инфарктом миокарда и смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы по странам бывшего СССР — веский аргумент в пользу его формального признания.

Какие-либо патогномоничные для инфаркта миокарда данные объективного исследования отсутствуют. Всё зависит от глубины и обширности поражения, развития осложнений инфаркта миокарда. Правда, у большинства больных отмечается бледность кожных покровов, выступает пот (что свидетельствует об активации симпатического звена вегетативной нервной системы), наблюдается либо гипотензия, либо уменьшение пульсового давления (Рекомендации Европейского кардиологического общества по лечению инфаркта миокарда, 1996). У этих больных пульс нередко аритмичен, могут отмечаться как тахи-, так и брадикардия (особенно при заднем инфаркте), ритм галопа, влажные хрипы в лёгких. Возникновение систолического шума у больного инфарктом миокарда может быть связано с развитием: а) митральной недостаточности (на фоне дисфункции либо разрыва папиллярных мышц), б) разрывом межжелудочковой перегородки.

Анамнез больного инфарктом миокарда

Рас­спро­си­те боль­но­го о ха­рак­те­ре на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния. Не­об­хо­ди­мо вы­яс­нить вре­мя по­яв­ле­ния пер­вых при­зна­ков бо­лез­ни, а так­же даль­ней­шую ди­на­ми­ку сим­пто­мов: уча­ще­ние бо­лей за гру­ди­ной, из­ме­не­ние их ха­рак­те­ра, уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти бо­ли, от­сут­ст­вие эф­фек­та от нит­ро­гли­це­ри­на, а так­же по­яв­ле­ние сла­бо­сти, пот­ли­во­сти, не­мо­ти­ви­ро­ван­ной одыш­ки, тош­но­ты, рво­ты. Вы­яв­ле­ние этих при­зна­ков по­зво­лит за­по­доз­рить на­ли­чие у боль­но­го ин­фарк­та мио­кар­да.

Общий осмотр больного инфарктом миокарда

Кож­ные по­кро­вы у боль­но­го ин­фарк­том мио­кар­да блед­ные, по­яв­ля­ет­ся хо­лод­ный пот, циа­ноз сли­зи­стых. На 2–10 день бо­лез­ни тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­ша­ет­ся до 38,5С.

Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы

По­яв­ле­ние одыш­ки, а за­тем уду­шья с вы­де­ле­ни­ем пе­ни­стой мок­ро­ты ро­зо­во­го цве­та в со­че­та­нии с влаж­ны­ми хри­па­ми, ино­гда слы­ши­мы­ми на рас­стоя­нии, сви­де­тель­ст­ву­ет о раз­вив­шем­ся у боль­но­го ос­лож­не­нии – вна­ча­ле ин­тер­сти­ци­аль­ном, а за­тем аль­ве­о­ляр­ном оте­ке лег­ких.

При пер­кус­сии серд­ца об­на­ру­жи­ва­ет­ся рас­ши­ре­ние гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти вле­во. При ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся глу­хость то­нов серд­ца. При об­шир­ном ин­фарк­те мио­кар­да в пер­вой точ­ке ау­скуль­та­ции вы­слу­ши­ва­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум (при­знак раз­ви­тия от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на), III или IV тон (ритм га­ло­па). При пе­ред­нем ин­фарк­те мио­кар­да на 2–5 день бо­лез­ни мо­жет вы­слу­ши­вать­ся шум тре­ния пе­ри­кар­да. Пульс час­тый, сла­бо­го на­пол­не­ния, мо­жет быть арит­мич­ным. При боль­шом объ­е­ме по­ра­же­ния мио­кар­да и раз­ви­тии кар­дио­ген­но­го шо­ка сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние сни­же­но, диа­сто­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние нор­маль­ное или по­ни­же­но, пуль­со­вое дав­ле­ние сни­же­но.

Электрокардиографическое исследование при инфаркте миокарда

ЭКГ-при­зна­ка­ми круп­но­оча­го­во­го ин­фарк­та мио­кар­да яв­ля­ют­ся:

подъ­ем сег­мен­та ST в ви­де мо­но­фаз­ной кри­вой;

на­ли­чие па­то­ло­ги­че­ско­го ши­ро­ко­го и глу­бо­ко­го зуб­ца Q;

на­ли­чие зуб­ца QS (при­знак транс­му­раль­но­го ин­фарк­та мио­кар­да).

При­ня­то вы­де­лять сле­дую­щие стан­дарт­ные ло­ка­ли­за­ции ин­фарк­та мио­кар­да:

пе­ред­ний ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.8.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V1, V2, а в про­ти­во­по­лож­ных от­ве­де­ни­ях – II, III и aVF – ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся де­прес­сия сег­мен­та ST;

пе­ре­го­ро­доч­ный ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.9.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V3, V4;

бо­ко­вой ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.10.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V5, V6, I, aVL;

вы­со­кий бо­ко­вой ин­фаркт мио­кар­да (Рис 4.11): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся толь­ко в от­ве­де­ни­ях I, aVL;

рас­про­стра­нен­ный ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.12.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V1–V6;

ниж­ний ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.13.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF;

зад­ний ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.14.): в от­ве­де­ни­ях V1, V2 вы­яв­ля­ет­ся де­прес­сия сег­мен­та ST.

Сле­ду­ет пом­нить, что для по­лу­че­ния дос­то­вер­ных ЭКГ-при­зна­ков не­об­хо­ди­мо про­из­ве­сти ре­ги­ст­ра­цию в от­ве­де­ни­ях V7, V8 (в пя­том меж­ре­бе­рье по сред­ней и зад­ней под­мы­шеч­ным ли­ни­ям со­от­вет­ст­вен­но).

При на­ли­чии при­зна­ков по­ра­же­ния мио­кар­да в не­сколь­ких стан­дарт­ных зо­нах ука­зы­ва­ют все по­ра­жен­ные уча­ст­ки (на­при­мер: ниж­не­бо­ко­вой, пе­ред­не­пе­ре­го­ро­доч­ный).

Оп­ре­де­ле­ние ло­ка­ли­за­ции по­ра­же­ния по­зво­ля­ет пред­ва­ри­тель­но оце­нить объ­ем по­ра­же­ния мио­кар­да. Так, раз­мер ин­фарк­та ма­лый (объ­ем нек­ро­за 13%) при бо­ко­вом, вы­со­ком бо­ко­вом, пе­ред­не-пе­ре­го­ро­доч­ном, вер­ху­шеч­но­бо­ко­вом ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся толь­ко па­то­ло­ги­че­ский зу­бец Q. Раз­мер ин­фарк­та ма­лый–уме­рен­ный (объ­ем нек­ро­за 13–21%) при пе­ред­не­вер­ху­шеч­ном ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся толь­ко па­то­ло­ги­че­ский зу­бец Q. Раз­мер ин­фарк­та боль­шой (объ­ем нек­ро­за до 30%) при пе­ред­не­вер­ху­шеч­ном ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся зу­бец QS. Раз­мер ин­фарк­та мас­сив­ный (объ­ем нек­ро­за 40%) при рас­про­стра­нен­ном ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся зу­бец QS. Раз­мер ниж­не­го ин­фарк­та мио­кар­да ма­лый (объ­ем нек­ро­за 3–9%). Объ­ем по­ра­же­ния мио­кар­да бо­лее 40% яв­ля­ет­ся не­со­вмес­ти­мым с жиз­нью.

Из­ме­не­ние ЭКГ при ост­ром ин­фарк­те мио­кар­да раз­лич­ной ло­ка­ли­за­ции

Как выявить инфаркт миокарда в анамнезе?

Оформляется инфаркт миокарда в анамнезе при диагностировании у пациента отмирания (некроза) ограниченного по своей площади участка сердечной мышцы. В зависимости от своей природы некрозы носят ишемический или коронарогенный характер. При острой форме недуга у пациента обнаруживаются некрозы без видимых следов разрушения. Чаще всего у пациентов диагностируется ишемическая форма.

Читать еще:  Норма натрия кальция калия в крови

Опасное во многих отношениях заболевание за последние 2 десятка лет существенно омолодилось. Если раньше инфаркт миокарда встречался у пожилых, то сегодня неутешительный диагноз выставляется людям в возрасте от 20 лет. При этом кардиологи делают важную оговорку: почти у четверти пациентов наблюдается предынфарктный синдром. Вероятность развития полноценного инфаркта есть почти у трети пациентов. Ошибочно причину проблемы видят в ухудшении экологической обстановки и вредных привычках.

Даже в странах с хорошей экологией и высоким технологическим уровнем медицинского обслуживания смерть в результате инфаркта миокарда — одна из наиболее распространенных причин ухода в мир иной представителей различных возрастов. В зависимости от ряда факторов в анамнезе фиксируется определение заболевания на основании некоторых признаков:

  • по очагу поражения: мелкий и крупный очаговый приступ;
  • по локализации: в правом или левом желудочке;
  • по наличию осложнений: осложненный и неосложненный инфаркт миокарда;
  • по частоте встречаемости: первичный, повторный, рецидивный.

Вне зависимости от сложности и частоты встречаемости клинических проявлений, необходимо в сжатые сроки оказаться на приеме у врача. Без должного медицинского обследования невозможно сказать, есть ли риск для жизни пациента. Первичный осмотр и назначение диагностического курса проводит кардиолог.

Для развития инфаркта миокарда необходима закупорка или спазм артерии, отвечающей за снабжение сердечной мышцы кровью. По мере нарастания кровяного голодания определенный участок мышцы начинает отмирать. Организм устроен таким образом, что он пробует компенсировать острую нехватку чего-либо. В результате на месте омертвевшего участка сердечной мышцы появляется соединительная ткань. Во многом это является благодатной почвой для последующего инфаркта.

Формирование клинической картины

На втором месте по частоте встречаемости среди причин заболевания находятся холестериновые бляшки. По мере увеличения отложений на стенках артерий сужается просвет для кровотока. Вначале незначительным образом снижается количество поступающей к сердечной мышце крови, а на следующем этапе происходит физическое повреждение артерии. Это и приводит к развитию инфаркта миокарда.

Объем возможных осложнений зависит от размеров заблокированного холестерином сосуда или артерии. Непосредственное определение степени возникших повреждений производится на основании проведенного обследования. Если повреждению подвергся один из крупных сосудов, то у пациента диагностируется обширный инфаркт миокарда.

Среди возможных причин опасного для жизни заболевания выделяют:

  1. Пристрастие к табаку вызывает продолжительный спазм коронарных сосудов. При инфаркте миокарда ключевую роль играет способность сосудов снабжать сердечную мышцу необходимым количеством крови. При активном или пассивном курении происходит нарушение структуры сосудов, что и вызывает проблему.
  2. Продолжительные стрессы вызывают учащенное сердцебиение и ряд других повышенных нагрузок. Организм человека устроен таким образом, что в нем заложена подушка безопасности, позволяющая справляться с нагрузками. Если таковых слишком много, то это вызывает инфаркт миокарда.
  3. Избыточная масса тела оказывает негативное воздействие на снабжающие сердечную мышцу сосуды. Сердцу необходимо больше усилий, чтобы доставить кровь. Заканчивается это диагностированием инфаркта миокарда.
  4. Малоподвижный образ жизни.
  5. Сахарный диабет.

Нарушения обменных процессов

Подобное определение для многих удивительно, ведь сбой в обменных процессах ассоциируется с избыточной массой тела, а не кабинетом кардиолога. Результаты последних медицинских исследований показали, что появление патологии сердечной мышцы может быть основано на продолжительном спазме коронарных артерий. Он же, в свою очередь, формируется на фоне острой нехватки питательных веществ.

Начинается все с быстрой утомляемости, а заканчивается — системным васкулитом. Грозный диагноз говорит о том, что у пациента наблюдается острый воспалительный процесс артериального русла. При неосложненном инфаркте миокарда возникающий отек только усугубляет течение заболевания. Гораздо реже нехватка магния в организме провоцирует нервные перенапряжения, тревожность и возбудимость.

К примеру, вероятность инфаркта миокарда у холерика и меланхолика гораздо выше, чем у сангвиника. Граждане, занятые на опасных производствах, имеют в 2-3 раза больше шансов стать инвалидом или умереть от инфаркта. При этом врачи призывают не драматизировать ситуацию. При внимательном отношении к собственному здоровью вероятность развития патологических изменений в организме незначительна.

Внешние проявления

При инфаркте у пациента развивается болевой синдром в области грудной клетки. Локализованы неприятные ощущения в районе живота или сердца. Нередко при инфаркте миокарда болевой синдром дополняется ощущением сдавливания грудной клетки. При этом важно помнить, что указанная симптоматика не является универсальной.

В зависимости от возраста, привычек и общего состояния здоровья локализация болевого синдрома и его
продолжительность при инфаркте миокарда бывают различными.

Среди других внешних проявлений выделяют:

  • бледность кожных покровов;
  • различные боли в области груди;
  • повышенное возбуждение;
  • беспричинный страх и чувство опасности;
  • систолические шумы — частный симптом при инфаркте;
  • удушье.

Особенность заболевания заключается в его обманчивости. Далеко не всегда наличие одного или нескольких из указанных выше внешних проявлений дает гарантированное определение заболеванию. Именно поэтому врач проводит всестороннее обследование, позволяющее исключить смежные диагнозы.

К примеру, в некоторых случаях при инфаркте все начинается с ощущения тяжести в области брюшной полости. Ошибочно многие воспринимают это в качестве кишечного отравления или несварения. Уверенность в этом поддерживает появившаяся тошнота и слабость. Опыт показывает, что в этом случае возможно указание инфаркта миокарда в анамнезе при своевременном обращении к врачу. К сожалению, многие предпочитают использовать домашние средства. В результате заболевание получает необходимое ему для перехода в хроническую форму время.

Дигностика

Время — ключевой фактор в спасении жизни и здоровья человека. На первоначальном этапе у пациента осматривается сердце, легкие и ряд других органов и систем. В обязательном порядке назначается ЭКГ и анализ крови. Дополняются результаты осмотра устным опросом. Его главная цель — определение возможных причин и длительности клинических проявлений заболевания. На основании изучения собранного материала выносится определение заболевания.

Анамнез при инфаркте миокарда

ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.

СД II типа на стадии субкомпенсации.

Посттуберкулезный фиброз легкого.

Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

Паспортная часть

3. Год рожения 1935, возраст 75 лет

Читать еще:  Норма кальция в день для мужчины

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия партийный деятель

5. Дата поступления 21.09.2010

Жалобы при поступлении

На интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации, появившеся при нагрузке (подъем на 3-й этаж) продолжительностью более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. Одышка. Отеки на ногах.

Anamnesis morbi

Страдает артериальной гипертензией примерно с 1957г, с 22 лет. Максимальное давление 230/120 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Привычное давление 160/100 мм рт.ст. Около 1975г, с 45 лет появилась одышка, возникающая вначале при избыточной, а затем и при умеренной физической нагрузке и проходящая в покое. Отеки нижних конечностей к вечеру появились в 1980г, с 50лет. В связи с гипертонией пациентка регулярно принимает эналаприл и кордафлекс.

СД II типа появился в 2008г, в 74 года, течение среднетяжелое, в настоящее время заболевание на стадии субкопенсации. В связи с сахарным диабетом пациентка регулярно принимает диабетон и глюкофаж.

В сентябре 2009 года впервые стала отмечать загрудинные боли без иррадиации, давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое в течение 5-15мин. В январе 2010 года впервые купировала боли медикаментозно — прием нитросорбида сублигвально. Боли учащались и становились более продолжительными и интенсивными, в покое не проходили, купировались приемом нитросорбида.

В сентябре 2010 года проходила плановое обследование у кардиолога, и во время подъема пешком на 3-й этаж начались интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации. Госпитализирована по СМП в реанимационное отделение КБ №64.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 20.09.1935г. Замужем, имеет дочь, родила в 25 лет. Ребенок родился в срок, доношенный, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 57 лет, протекала без осложнений.

Работа: партийный деятель, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание регулярное, сбалансированное, стол №9(диабетический).

Вредные привычки отрицает.

В 1955г в 20 лет туберкулез правого легокого, осложненный пневмотораксом, с диспансерного учета снята в 1965г в 30лет.

В 1957г в 22года язва 12-перстной кишки, в 1986г в 51 год проведена операция по поводу прободающей язвы 12-перстной кишки, с резекцией желудка и 12-перстной кишки.

С 19 лет остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела сахарным диабетом IIтипа, гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от цирроза печени в 75 лет, работал на коксовом химпроизводстве.

Status praesens

Общий осмотр 23.09.10

Сознание ясное. Состояние тяжелое. Положение пассивное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеки нижних конечностей.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 18 в мин.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого за исключением нижних правых отделов, там легочный с притуплением. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого, в области нижней доли правого легкого выслушиваются пневмосклеротические хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него,

левая — VI межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й тон приглушен, акцент 2тона на аорте.

Ритм правильный, 70 уд/мин, пульс повышенного наполнения повышенного напряжения,

АД 180/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

На ЭКГ: ритм синусовый, депрессия ST ̴2мм в V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.

Анамнез при инфаркте миокарда

История болезни — терапия (ишемическая болезнь сердца)

Кафедра внутренних болезней №1.

Заведующий кафедрой, проф. Шабров В.А.

Преподаватель асс. Уон Л.С.

Клиническая история болезни

больного Тетерина Виктора Федоровича, 46 лет.

Диагноз: основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезнь II .

Куратор: студент 533 группы лечебного факультета,

Время курации с 24.10.96 по 2.11.96.

Дата поступления в клинику: 14.10.96.

Жалобы на момент курации : на боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку ( с онемением), возникающие после физической нагрузки ( подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль ( в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до запястья, в большей мере по наружной поверхности).

Также предъявлял жалобы на головную боль ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД ( максимально 180/100, рабочее 130/100-90 ).

За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . Считает себя больным с декабря 1994 года, когда во время нахождения в районной больнице г. Тосно по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение ( какое точно не помнит). В конце января 1995 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу ( работал литейщиком). Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. Хотя пациента часто беспокоили боли к врачу обратился примерно через полгода. Был направлен на ВТЭК где была дана вторая группа инвалидности, участковым кардиологом было назначено лечение: нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день. С конца 1995 года по август 1996 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку. Перед приступом болей иногда отмечал появление пота, нарушение сознания, головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобные приступы практически не беспокоили его, однако в апреле 1996 года во время работы в огороде почувствовал боль за грудиной, головокружение после чего потерял сознание, когда очнулся то обнаружил что лежал без сознания примерно 10 минут. По поводу этого к врачу не обращался. При начале подобных приступов больной всегда садился, отдыхал. В августе 1995 года проходил ВТЭК, для консультации был направлен к областному кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо ( плечо и рука “онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной кардиологический диспансер для госпитализации. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратами калия ( аспаркам), антиаггрегантами ( аспирин), противоаритмическими средствами ( анаприлин). Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.

Читать еще:  Фенигидин здоровье инструкция по применению таблетки

Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 120/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1995 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали.

Родился в 1950 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии. С 1972 года по 1983 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком на Ленинградском карбюраторном заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1973 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992 года.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта ( страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху ( температура 70-80 градусов). Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез : инвалидность 2 группы с января 1995 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ .Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система . Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система . Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector