Тромболизис показания и противопоказания

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев. Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений. Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

  • адекватное обезболивание;
  • возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
  • поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
  • ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

  • Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
  • ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
  • Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

  • Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
  • Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
  • Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

  • Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
  • ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
  • Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
  • Нарушения свертывающей системы крови;
  • Расслаивающая аневризма аорты;
  • Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).
  • ТИА менее 6 месяцев назад;
  • Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
  • Беременность, первые 28 дней после родов;
  • Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
  • Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
  • Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
  • Печеночная недостаточность;
  • Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
  • Инфекционный эндокардит;
  • Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

  • Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
  • Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
  • Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

  • Быстрая регрессия болевого синдрома;
  • Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
  • Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
  • Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Тромболитики: показания, противопоказания, препараты

Впервые тромболитические препараты были применены в клинической практике С. Шерри и В. Тиллетом еще в 1949 году. Уже в 1959 году были полученные данные об успешном применении Стрептокиназы для терапии больных c инфарктом миокарда, но всеобщее признание тромболитики получили только в 1989 году.

В отличие от антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов, применение которых способствует профилактике образования тромбов, тромболитические средства способны растворять уже появившийся фибриновый тромб. Это воздействие способствует восстановлению нормального кровотока в зоне ишемии пораженного органа и нормализации его функционирования.

Эта статья поможет вам узнать о показаниях и противопоказаниях к назначению тромболитической терапии и ознакомит вас с основными препаратами этой группы. Помните о том, что тромболитики должны назначаться только врачом, и их прием должен сопровождаться контролем лабораторных показателей крови и состояния сосудов.

Тромболитики могут применяться в различных сферах медицины. Основными показаниями к их назначению становятся заболевания, сопровождающиеся образованием фибриновых тромбов. Тромбозы могут быть артериальными, венозными или вызываться системными, парадоксальными или легочными тромбоэмболиями.

Основные показания к применению тромболитиков:

  • инфаркт миокарда;
  • инсульт;
  • ТЭЛА;
  • периферические и центральные тромбозы артерий;
  • тромбозы почечных, печеночных и других вен, кроме вен ног;
  • тромбоз имплантированного трехстворчатого клапана;
  • тромбоз центральной вены сетчатки;
  • закупорка аорто-коронарных и других вспомогательных шунтов;
  • закупорка периферической артерии.

Назначение этих препаратов при инфаркте миокарда показано в следующих случаях:

  • типичный ангиозный приступ инфаркта миокарда, продолжающийся не менее 30 минут и не поддающийся устранению приемом Нитроглицерина, от начала которого прошло не более 11-12 часов;
  • развившаяся в течении 12 часов после начала приступа инфаркта миокарда блокада левой ножки пучка Гиса;
  • у пациентов с зубцом Q, наблюдающемся на ЭКГ в первые 6 часов от начала ишемии миокарда;
  • у пациентов с инфарктом миокарда, сопровождающимся подъемом сегмента ST на ЭКГ в двух и более отведениях, которые являются сопряженными или расположены рядом;
  • у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, в первые 6 часов от начала приступа.

Все вышеописанные показания к назначению тромболитиков могут рассматриваться только после исключения абсолютных противопоказаний к их применению.

Оценить эффективность тромболитических средств возможно при помощи выполнения анализа крови, ЭКГ или ангиографии.

Противопоказания

Основным нежелательным побочным эффектом этих лекарственных средств являются возможные кровотечения, которые могут как усугублять основное заболевание, так и сказываться на общем состоянии пациента. В связи с этим противопоказания к назначению тромболитиков могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные противопоказания

  • Наличие внутреннего кровотечения на момент назначения;
  • массивные кровотечения из органов мочеполовой или пищеварительной системы, если с даты их возникновения прошло менее 10-14 дней;
  • травмы, которые сопровождались повреждением внутренних органов, биопсии или масштабные операции, если с их даты прошло менее 10 дней;
  • хирургические вмешательства на спинном или головном мозге, если с их даты прошло менее 2 месяцев;
  • неподдающийся коррекции подъем артериального давления более 200/120 мм рт. ст.;
  • подозрение на перикардит;
  • риск расслоения аневризмы аорты;
  • перенесенный ранее геморрагический инсульт;
  • остаточные явления после перенесенного инсульта;
  • геморрагический диатез;
  • подозрение на острый панкреатит;
  • тромбоцитопения при показателях тромбоцитов менее 100 тыс. в 1 см 3 ;
  • аллергические реакции на тромболитик.
Читать еще:  Гной в голове симптомы

Относительные противопоказания

  • Заболевания, которые могут провоцировать кровотечение;
  • инфекционный эндокардит;
  • острый перикардит;
  • тяжелые патологии почек или печени;
  • беременность;
  • тяжелая артериальная гипертензия до 180/110 мм рт. ст. и выше;
  • патологии сосудов головного мозга;
  • диабетическая геморрагическая ретинопатия;
  • перенесенные в прошлом хирургические вмешательства или травмы, связанные с повреждением спинного или головного мозга;
  • кровотечения из пищеварительных органов и мочеполовой системы;
  • тромбозы глубоких вен ног;
  • переломы костей;
  • масштабные ожоги;
  • проведенная тромболитическая терапия АПСАК или Стрептокиназой (особенно если эти препараты применялись менее, чем 4-9 месяцев назад), если требуется введение этих же препаратов (другие тромболитики могут применяться).

Тромболитические препараты

Тромболитики могут обеспечивать растворение (лизис) тромба двумя путями: доставляя в организм активированный плазмин или активируя плазминоген, который усиливает образование плазмина из плазминогена. В зависимости от механизма действия, их разделяют на такие три группы:

  • I (прямые) – препараты плазменного происхождения, которые оказывают прямое протеолитическое и специфическое действие на фибрин;
  • II (непрямые) – препараты-агенты, которые активируют образование плазмина путем воздействия на плазминоген (например, Стрептокиназа);
  • III (комбинированные) – препараты, совмещающие свойства средств из I и II группы.

Фибринолизин (Плазмин)

Фибринолизин состоит из выделенного из плазмы человека и активированного трипсином профибринолизина (плазминогена). Этот препарат прямого действия недостаточно эффективен, т. к. оказывает медленное воздействие на артериальные тромбы. Несмотря на это, он до сих пор применяется в России и в Украине при невозможности применения более эффективных и современных тромболитических средств.

Стрептокиназа (Стрептаза)

При введении Стрептокиназы в крови больного образовывается комплекс Стрептокиназа-Плазминоген, который обеспечивает образование плазмина. Для создания этого непрямого тромболитика учеными был выделен пептид (неферментный белок), содержащийся в бета-гемолитическом стрептококке группы С, который является прямым активатором плазминогена. Аналогами этого препарата являются: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин и др.

Этот тромболитик может вызывать выработку антител к Стрептокиназе. Это объясняется тем фактом, что он производится из культуры стрептококка, к которому у большинства людей вырабатываются антитела. Такая иммунная реакция может длиться на протяжении нескольких недель и прекращается только через 6 месяцев после введения препарата. Именно поэтому повторное назначение Стрептокиназы не рекомендуется спустя 4-9 месяцев после применения этого тромболитика или АПСАК и после спровоцированных стрептококками заболеваний. Для предотвращения развития аллергических реакций от введения этого тромболитика рекомендуется перед его применением использование антигистаминных средств или кортикостероидов.

Урокиназа является ферментом, который вырабатывается из культур клеток почек. Это вещество активирует плазминоген и способствует его превращению в плазмин.

В отличие от Стрептокиназы, Урокиназа не способствует выработке антител и крайне редко вызывает аллергические реакции. Аналогами этого тромболитика являются: Урокидан, Аббокиназа и др.

Проурокиназа

Проурокиназа является активатором плазминогена и производится из ДНК-рекомбинированных клеток почек человеческого эмбриона. Выпускается две формы этого тромболитика:

  • негликолизированная рекомбинантная проурокиназа (саруплаза);
  • гликолизированная рекомбинантная проурокиназа.

Обе формы проурокиназы одинаково эффективны, но у гликолизированной наблюдается более быстрое начало действия.

АПСАК ( или ацетилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс) — это сочетание комплекса Стрептокиназа-Плазминоген с ацетильной группой, которая обеспечивает более быстрое воздействие этого тромболитика на тромб. Аналогами АПСАК являются: Эминаза, Антистреплаза.

Тканевый активатор плазминогена

Тканевой активатор плазминогена ранее производили из культуры клеток меланомы человека и тканей матки человека. Сейчас этот тромболитик производят из ДНК-рекомбинантных материалов.

Препарат представляет собой сериновую протеазу, которая взаимодействует с плазмином, трипсином и фактором Ха и связывается с фибрином, обеспечивая растворение тромба. Тканевой активатор плазминогена не вызывает выработку антител, аллергические реакции и не влияет на гемодинамику. Согласно данным исследований, этот препарат оказывает более выраженное тромболитическое действие, чем Урокиназа и Стрептокиназа.

Стафилокиназа

Этот тромболитик секретируется различными штаммами золотистого стафилококка, но современная промышленность производит препарат путем ДНК-рекомбинантного метода. В отличие от Стрептокиназы, Стафилокиназа оказывает более выраженное тромболитическое действие и обладает меньшей аллергенностью. Есть данные о том, что этот препарат эффективней Тканевого активатора плазминогена, т. к. у исследуемой группы пациентов с инфарктом миокарда, принимающих данный тромболитик, не отмечалось ни одного летального исхода.

Тромболитики являются высокоэффективными препаратами для лечения многих патологий сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся тромбозами. Их своевременное и грамотное применение способно сохранять трудоспособность и жизнь пациентов. Целесообразность назначения этих препаратов должна тщательно оцениваться с учетом всех показаний и противопоказаний.

После завершения тромболитической терапии возможны рецидивы тромбозов, т. к. эти препараты способны растворять тромб, но не препятствуют его повторному образованию. В связи с этим после завершения приема этих препаратов или параллельно с ними больным назначаются антикоагулянты и антиагреганты.

Тромболизис показания и противопоказания

Способы выполнения тромболизиса

Тромболитическая терапия (ТЛТ, тромболизис) – разновидность фармакологической терапии, направленной на восстановление нормального кровотока вследствие растворения (разжижения) тромба внутри сосудистого русла.

Чтобы выяснить, как проводится тромболизис, необходимо знать о методах терапии ТЛТ:

  1. неселективный метод – внутривенный тромболизис проводится в течение 3-х часов после замедления гемодинамики путем введения кроворастворяющих препаратов в бассейн поврежденной артерии;
  2. селективный – выполняется в первые 6 часов.

По месту проведения различают виды терапии ТЛГ :

  1. системная – когда тромболитики вводятся в вену «вслепую», не имея реального представления о местонахождении тромба;
  2. локальная – препараты вводятся, непосредственно, в место локализации кровяного сгустка.

Чем растворяют тромбы?

Локальный и системный тромболизис осуществляются с приемом тромболитиков: стрептокиназы, урокиназы, анистреплазы, алтеплазы.

При этом тромболитики растворяют сгустки крови в сосудах, превращая плазминоген в активный плазмин. Этот фермент расщепляет фибрин (свертывающий компонент тромба).

Показания к проведению терапии ТЛГ

Основные показания к проведению тромболизиса – сердечнососудистые заболевания (инсульт, инфаркт, легочная тромбоэмболия, закупорка глубоких вен, периферической артерии или шунта, тромболизис при ишемическом инсульте).

На догоспитальном этапе показаниями к тромболитической терапии является длительная транспортировка (более получаса) больного в больницу либо вынужденная отсрочка проведения тромболизиса более чем на 1 час.

Показания к тромболизису в условиях стационара:

  1. депрессия сегмента ST в отведениях V1-V2 с увеличением (скачком) амплитуды зубцов R, что указывает на отмирание тканей в области задней стенки левого желудочка сердца;
  2. подъем сегмента SТ выше уровня показателей 0,1 и 0,2 мВ минимум в 2-х отведениях ЭКГ;
  3. полная блокада пучка Гиса (левой его ножки), если с момента образования тромба не прошло 12 часов; нестабильная гемодинамика с сохранением темпов подъема SТ нa ЭКГ.

Известно, что тромб легко растворить, если он еще свежий, поэтому при внезапной закупорке сосудов уже в течение первых 2-х часов необходимо ввести препараты для тромболизиса.

Тромболитики существенно улучшают прогноз, если они были введены в последующие 6 часов после проявления первых симптомов (покалывания, тянущих болей в груди, онемения, отечности нижних конечностей, а также появления внезапной слабости, сопровождающейся затрудненной речью, нарушением остроты зрения).

Кроме того, выживаемость может увеличиваться при введении тромболитических препаратов в более поздние сроки (до 24-х часов).

Противопоказания к проведению лизиса тромбов

Основные противопоказания для тромболитической терапии – повышенный риск возникновения кровотечений травматического или патологического характера в предшествующий лизису тромбов полугодовой период.

Это объясняется тем, что при тромболизисе (тромболитической терапии) происходит реакция растворения кровяных тромбообразований в организме.

Нередко их разжижение приводит к возобновлению острых внутренних (желудочно-кишечных, легочных, маточных) кровотечений, гематурии, а также кровотечений:

  • вследствие оперативного вмешательства и травм (в т. ч. послереанимационных) с повреждением внутренних органов;
  • при наличии др. состояний, опасность которых связана с развитием геморрагических осложнений (острого перикардита, панкреатита, расслаивающейся аневризмы аорты, внутричерепных опухолей в анамнезе);
  • при патологиях свертываемости крови (тромбоцитопении, геморрагическом диатезе);
  • вследствие тяжелой (хронической) формы артериальной гипертонии (АД > 200/120 мм);
  • вследствие приема непрямых антикоагулянтов.

Необходимо отметить также, что пожилой возраст пациента вовсе не является абсолютным противопоказанием к тромболизису, хотя на практике ТЛТ проводится только до 75 лет.

Это означает, что тромболитики разрешается употреблять и в старшем возрасте, если в анамнезе не значится противопоказаний к тромболитической терапии.

Читать еще:  Таблетки сосудорасширяющие список

Осложнения при ТЛГ и прием нейтрализующих препаратов

В медицинской практике проведения ТЛТ фиксируются различного рода осложнения. Это:

  1. тяжелые (желудочно-кишечные, внутричерепные, полостные) – до получения результатов анализа крови на гемоглобин и гематокрит, уровень тромбоцитов и др. в срочном порядке нужно прекратить введение тромболитиков и гепарина, отменить прием аспирина. Анализ на тромбофилию.
  2. незначительные (из места забора пункции, изо рта или носовые) – в случае возникновения необходимо прижать кровоточащие участки, а для предупреждения таких кровотечений следует сократить число инвазивных процедур;
  3. кровотечения:
  4. лихорадка – по статистике возникает у 5% пациентов, принимавших тромболитики; нейтрализующие препараты – аспирин или парацетамол;
  5. артериальная гипотония (не путать с аллергической реакцией!) – наблюдается у 10—15% пациентов, принимающих стрептокиназу или анистреплазу, поэтому в качестве лечения врач выбирает инфузионную терапию с одновременным прекращением приема препаратов-тромболитиков, вызывающих осложнения;
  6. сыпь – может наблюдаться у трети больных, принимающих стрептокиназу или анистреплазу, поэтому в качестве лечения необходимо прекратить прием указанных тромболитиков, назначить дифенгидрамин и кортикостероиды (в тяжелых случаях).
  7. озноб – может возникать как реакция на распад фермента плазминогена; лечение – петидином.

Видео тромболизис на скорой помощи

Примеры сюжетов о применении терапии тромболизиса врачами неотложной скорой помощи продемонстрированы на видео 1 и видео 2.

Тромболитическая терапия: показания, результаты

Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Он осуществляется естественным или искусственным (медикаментозным путем). В первом случае ферменты крови расщепляют небольшие сгустки. Крупные тромбы могут раствориться лишь под воздействием тромболитиков. Лекарственные препараты для проведения тромболизиса назначаются лечащим врачом при купировании последствий инфаркта миокарда, ишемического инсульта, при лечении сердечнососудистых заболеваний.

Тромболитики — что это такое?

Тромболитические препараты – это лекарственные средства, растворяющие тромбы. Они состоят из нитей фибрина, представляющих собой свернувшийся белок. Образование тромба – часть естественной защиты организма человека, предназначенная для закупоривания механических повреждений сосудов при ранениях. У больного с предрасположенностью к тромбообразованию, или при сочетании негативных факторов тромбы формируются в неповрежденных сосудах. Постоянно увеличиваясь, тромб частично перекрывает просвет сосуда, нарушает в нем кровообращение.

Если тромб полностью перекрывает магистральную артерию, у медиков имеется всего несколько часов для проведения операции и спасения тем самым жизни пациента.

Тромболитики нужно отличать от препаратов с аналогичным действием, направленных на профилактику прогрессирования сердечнососудистых заболеваний. Эти лекарства предназначены для экстренного растворения тромба, их вводят напрямую в сосудистую систему.

Фибринолитические препараты применяют для тромболизиса сгустков крупного размера, а так же для растворения тромбов у ослабленных больных или у пожилых людей, когда организм не может самостоятельно расщепить тромб. Из-за тромбоза возникает ишемия – состояние нарушения кровообращения различных органов и кислородное голодание тканей. При отделении тромба он отрывается и закупоривает сосуды, ведущие к жизненно важным органам. Вследствие этого возникает эмболия или тромбоэмболия.

Показания и противопоказания

Назначение тромболитиков – прерогатива лечащего врача, который обязательно учтет показания и противопоказания к их применению. Наиболее часто лекарства с тромболитическим действием применяют при лечении тромбоза и тромбоэмболии.

Показания к терапии тромболитиками:

Инсульт сосудов головного мозга;

Тромбоэмболия легочной артерии (тэла);

Тромбоз магистральных сосудов при патологиях сердечнососудистой системы.

Тромб может образоваться даже после успешного оперативного вмешательства, или после тяжелой травмы. При осложнениях варикозного расширения вен развивается тромбофлебит – воспалительный процесс стенки сосуда с последующим формированием тромба. Коварство тромба в том, что длительное время они не проявляются заметными симптомами. Больной обнаруживает, что он серьезно болен, лишь при полной закупорке сосуда и резком ухудшении состояния.

Абсолютные противопоказания к применению тромболитиков:

Выраженные носовые, желудочно-кишечные, урогенитальные кровотечения, произошедшие на момент лечения, а так же в течение 2 предшествующих недель до него.

Ранения, травмы, операции, произошедшие в течение 10 предшествующих дней, если эти случаи касаются спинного или головного мозга – срок увеличивается до 2 месяцев.

Геморрагический инсульт, произошедший в течение последнего полугодия..

Патологии кровеносной системы, касающиеся свертываемости крови.

Повышенное АД, не купируемое препаратами.

Низкий уровень тромбоцитов крови.

Аллергия, индивидуальная непереносимость тромболитиков и их компонентов.

Высокий риск развития аневризмы аорты, ее расслоения, перикардита.

С осторожностью назначают тромболитики при следующих заболеваниях и состояниях:

Возраст свыше 75 лет;

Хронические патологии сердца, печени, почек;

Ожоги, занимающие большую площадь;

Недавние переломы костей;

со времени проведения последнего тромболизиса не прошло девяти месяцев.

При наличии аллергии и соматических заболеваний следует обязательно рассказать об этом лечащему врачу.

Классификация тромболитиков

В данный момент имеется 4 поколения фибринолитических препаратов. Несмотря на то, что со времени изобретения препаратов первого поколения в середине прошлого века, прошло немало времени, эти средства все еще применяются с немалой эффективностью.

Системные препараты первого поколения (Стрептодеказа, Фибринолизин, Стрептокиназа, Уроканаза) – естественные природные ферменты, активизирующие естественные процессы реагирования на образование тромбов. Риск их применения состоит в том, что находящиеся в них чужеродные белки могут вызвать анафилактический шок. К тому же, эти препараты могут провоцировать кровотечение вследствие активизации количественного фермента крови.

Препараты второго поколения (Альтеплаза, Актилизе, Ремомбинантная Проурокиназа) – созданы при помощи биотехнологий посредством введения необходимых генов бактериям кишечной палочки. Препарат лишен побочных эффектов лекарств первого поколения, так как его ферменты действуют локально, непосредственно в очаге тромбоза.

Препараты третьего поколения (Тенектеплаза, Ретеплаза, Ланотеплаза) – избирательно и длительно действуют на тромб при помощи активных компонентов.

Комбинированные препараты четвертого поколения (Урокиназа-Плазминоген) – обладают еще более быстрым, точным и продолжительным действием.

Наиболее активно назначаются препараты второго поколения с предсказуемым действием и изученными побочными эффектами. Действие современных лекарств еще до конца не изучено.

Тромболизис при инфарктах, инсультах выполняется системно или локально. В первом случае лекарство вводится в вену, и его ферменты слишком долго доставляются к тромбу. При локальном введении препарат доставляется к тромбу при помощи катетера, тромболизис происходит быстро.

Оценка эффективности и осложнения

Оценка эффективности использования тромболитиков осуществляется при помощи инструментальных методов обследования:

Исследование коронарных артерий осуществляется через 1-2 часа после начала тромболизиса при помощи рентгена с введением контрастного вещества.

0 – контрастное вещество не двигается по сосуду;

1 – небольшая часть контраста прошла через тромб;

2 – половина контраста прошла по участку, затромбированному сгустком крови;

3 – проходимость участка восстановлена.

В результате проведения тромболизиса могут возникнуть осложнения – гипертермия, понижение АД, аллергия на препарат, кровотечения. При осложнениях нужно сразу же обратиться к врачу, не заниматься самолечением.

Список тромболитических препаратов

Существует два метода проведения тромболизиса – доставка к тромбу активированного плазмина, и активация плазминогена, усиливающего образование плазмина.

Классификация препаратов по механизму действия:

Прямые препараты плазменного происхождения, напрямую действующие на фибрин;

Непрямые препараты-агенты, активизирующие образование плазмина из плазминогена;

Комбинированные препараты, совмещающие качества двух первых групп.

Фибринолизин (Плазмин). Основное действующее вещество — профибринолизин, выделенный из плазмы человека. Медленно растворяет артериальные тромбы, поэтому считается недостаточно эффективным. Применятся за неимением других эффективных препаратов.

Стрептокиназа. Аналоги: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин. Комплексное воздействие препарата с плазминогеном стимулирует образование плазмина. Лекарство вырабатывается из культуры стрептококка, поэтому организм больного может выработать антитела к нему в течение 1-6 месяцев. Это свойство Стрептокиназы купируется использованием витаминов или кортикостероидов перед ее использованием.

Урокиназа. Аналоги: Урокидан, Аббокиназа. Препарат активирует плазминоген, превращая его в плазмин, вырабатывается из клеток почек. Не вызывает аллергию, не провоцирует образование антител.

Проукиназа. Вырабатывается из ДНК клеток почек эмбрионов человека в гликозилированной и негликозилированной форме, активирует плазминоген.

АПСАК. Сочетание Стрептокиназы с плазминогеном дополнено в этом случае ацетильными компонентами для ускоренного действия на тромб. Аналоги: Эминаза, Анистреплаза.

Тканевый активатор плазминогена. Производится из ДНК-рекомбинантных материалов. Протеаза препарата растворяет тромб при взаимодействии с фибрином, не вызывая аллергической реакции, образования антител, нарушения гемодинамики. Препарат эффективнее Уроканазы и Стрептокиназы.

Стафилокиназа. Исключительно эффективный препарат, синтезированный из штаммов золотистого стафилококка, не обладает аллергенностью. У больных, применяющих препарат, не отмечается летальных исходов.

Тромболитики целесообразно использовать для лечения тромбоза при любых патологиях сердца и сосудов. Они в состоянии сохранить жизнь больного, вернуть ему трудоспособность. Для профилактики рецидивов тромбоза пациенту назначают антикоагулянты и антиагреганты.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Читать еще:  Нормальное давление у мужчины в 40 лет

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

Что такое тромболизис и как его проводят

Тромболизис при ишемическом инсульте – это процесс устранения тромбов при помощи особых медицинских препаратов. Помимо этого, процедура помогает восстановить функционирование кровотока по сосуду, который был заведомо заблокирован кровавым сгустком.

Разновидности и методики

Исходя из того, в какой момент начинается лечение при помощи тромболизиса, способы осуществления подразделяют на два типа:

  1. Селективный тромболизис. Процедура происходит в первые шесть часов.
  2. Неселективный тип. Проводится в первые три часа после того, как происходит нарушение работы гемодинамики.

По типу доступа к месту нахождения кровавого сгустка процедура подразделяется на два таких вида, как:

  • Системный тромболизис. В таком случае медикаменты, обладающие тромболитическим воздействием, попадают в организм при помощи внутривенного воздействия. Нет необходимости в уточнении конкретной локализации сгустка крови.
  • Локальный тромболизис. Препараты помещаются предельно близко к месту положения тромба.

Какие препараты обладают действием

Тромболитики, которые используют медицинские работники, из года в год совершенствуются. Они подразделяются на четыре типа по способу воздействия на организм:

Натуральные ферменты природного происхождения. Такие тромболитики ещё называют системными. Они назначаются соответственно при системной терапии. К ним подразделяют Стрептокиназу, Стрептокиназу, Урокиназу. Они обладают воздействием, направленным на возобновление процесса фибринолиза, способны трансформировать плазминоген в плазмины.

Стоит отметить, что такое действие не оканчивается на тромбе. Помимо этого, может появиться аллергия, так как основой материала является гемолитический стрептококк (если речь идёт о стрептокиназах). Поэтому такие препараты имеют ограничения в использовании.

Средства генной инженерии и биотехнологические препараты. Второе их название – фибрин селективные. К ним относят Альтеплазу и Актилиз. Они селективно возобновляют работу фибриногена в тромбах и их тканях. Не имеют общего воздействия.

Усовершенствованная разновидность, обладающие избирательным и пролонгированным воздействием. К ним относят Ретеплазу, Ланотелеплазу.

Медикаменты комбинированного типа. К ним относится Плазминоген и Урокиназа.

К сожалению, нельзя точно определить, какие препараты воздействуют лучше. Одной из наиболее изученных и проанализированных групп является та, что включает в себя средства генной инженерии. Прочие группы отличаются узконаправленным действием для конкретных случаев.

Однако исходя из скорости лизиса, они обладают наибольшей скоростью, нежели препараты натурального происхождения. Врачи относятся к ним с особой осторожностью, так как они вызывают множественные осложнения.

Поговорим об общих показаниях к проведению тромболизиса. Они объединены различной патологией сосудов с образованием тромбов, которые приводят к изменению внутренних органов. Для того чтобы сохранить жизнь больного наиболее важными являются такие диагнозы, как:

  • острый инфаркт;
  • тромбоэмболия;
  • инсульт ишемического типа;
  • блокировка шунта;
  • тромбоэмболия.

Для того чтобы начать тромболизис при инфаркте миокарда на том этапе, когда пациент ещё не помещён в стационар существует лишь одно решение – если есть необходимость в долгой транспортировке больного.

  • Во время инфаркта обращают внимание на такие симптомы, как:
    Боль, которая продолжается больше, чем тридцать минут.
  • Блокада пучка Гиса с левой стороны.
  • Проявления инфаркта на ЭКГ.
  • Проблемы лёгочной артерии и давления в ней.

Ишемический инсульт отличается:

  • Клинической симптоматикой в виде парезов, параличей, проблем со зрением и речью.
  • Симптоматика неврологического типа, что определяется неврологом.
  • Нет реагирования организма на попадание в него препаратов, которые расширяют сосуды.

Исходя из инструкции, можно сделать вывод, что пациенты при ТЭЛА и повышенном риском смерти имеют обязательное показание к тромболизису, несмотря на то, что, по сути, процедура противопоказана. Речь идёт о таких ситуациях, как кровотечение желудочно-кишечное, недавние операции, проведённые в течение трёх недель.

Противопоказания

После того как происходит растворение кровяных сгустков может начаться новое желудочное кровотечение, маточное кровотечение и прочие выделения крови, которые случались у пациента в течение последних полугода.

  • Обострение болезней, которые выражаются наличием выделения крови.
  • Недавно перенесённые хирургические вмешательства.
  • Последствие от мероприятий реанимационного типа в течение последних шести месяцев.
  • Травмы черепа сроком давности до двух недель.
  • Проблемы со свёртываемостью крови.
  • Гипертония артериального характера.
  • Употребления антикоагулянтов.
  • Активная желудочная язва.
  • Хронические болезни, оказывающие воздействие на распространение излияний крови (панкреатит, аортная аневризма, недоброкачественные опухоли).

Противопоказания к тромболизису по такому критерию, как возраст, у тромболизиса отсутствуют. Однако существует верхняя предельная отметка, которая равняется 75 годам.

Если у пациента есть аллергия на предложенные препараты, то это служит поводом для полного отказа от тромболизиса. Особые противопоказания к проведению присутствуют при ТЭЛА.

Как делать?

Методика проводится двумя путями: локально и системно. Тромболизис при инсульте системного типа отличается тем, что лекарство применяется даже в том случае, когда нет точных данных о месте расположения кровавого сгустка.

Вместе с кровотоком медикамент распространяется по всему организму и растворяет тромб в любой точке. Но в такой ситуации необходимо использовать обильную дозировку препарата, что добавляет нагрузки на систему тока крови.

При локальной методике препараты вводят в область локализации сгустка крови. Подача препарата происходит через катетер.

Плюс такого метода – низкая инвазивность, можно применять даже при наличии сложных хронических недугов у пациента.

По международным нормам продолжительность времени от момента поступления пациента в больницу до введения медикамента должна равняться одному часу.

Это самое длительное время, которым располагают медики на диагностирование и консультирование. Только при слаженной работе, врачи могут уложиться в такой срок.
Медики должны соблюдать такие правила лечения, как:

  • При необходимости больному ставится катетер мочевого типа либо зонд. Эта процедура осуществляется до тромболизиса. Так как применение медикаментов любое травмирование слизистой оболочки может привести к усилению кровотечений.
  • Не стоит проводить процедуру введения инъекций внутримышечного характера.
  • Нельзя использовать катетер для крупных вен в первый двадцать четыре часа после процедуры.
    Такие нормы одинаковы как при ТЭЛА, так и при инсультах и инфарктах.

Препарат обладает собственной оптимальной дозой, которая высчитывается исходя из веса больного. Обычно струйным методом вводят порядка десяти процентов от всей дозы, далее, капельным путём остатки лекарства в течение одного часа.

Не стоит использовать прочие препараты вместе с тромболизисом. Иногда рекомендуют назначать дыхание при помощи увлажнённой кислородной смеси.

Мониторный контроль пациента осуществляется в течение суток. У больного контролируют такие показатели, как:

  • давление артериальное;
  • пульс и дыхание, их частота;
  • температура тела.

Вероятные осложнения

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, инфаркте миокарда и при ТЭЛА даёт некоторые осложнения, предлагаем вам перечень самых распространённых из них:

  • Интенсивные кровотечения, во время которых существенно снижается уровень гемоглобина и тромбоцитов.
  • Мелкие кровотечения, например, из дёсен или возле раны, которая находится на месте введения катетера.
  • Повышенная температура тела, дрожь в теле.
  • Гипотония – снижение давления. Причиной является воздействие Стрептокиназы.
  • Может появиться сыпь на кожи. Если случай является тяжёлым, то назначат кортикостероиды.
    Исходя из вероятных осложнений, можно установить чёткие противопоказания для тромболизиса.

Оценка эффективности лечения

Результат и эффективность после лечения при помощи тромболизиса оценивают исходя из результатов МРТ и КТ мозга человека, если речь идёт об инсульте. После инфаркта необходимо провести коронарограмму и узнать о силе боли – она должна понизиться.

Коронарография осуществляется спустя полтора часа после тромболизиса. Она даёт возможность неспешного восстановления пропускной способности сосуда через сгусток крови. Образование тромба при этом продолжается, но стоит отметить, что идёт и распад.

Медики разработали шкалу степени эффективности лечения:

0 – контрасты не могут пройти через место, заблокированное сгустком крови.
1 – контрасты скупо проникают через тромбы.
2 – появляется медленный, но заметный поток крови.
3 – сосудистое русло полностью заполнено кровью, проходимость сосуда восстановлена.

Теперь вы знаете о том, что такое тромболизис. Проблема тромболитического лечения является одной из преобладающих проблем в сфере современного здравоохранения.

Однако, проведение такой процедуры даже с учётом ограниченных условий даёт возможность понизить смертность от инфарктов на пятьдесят процентов (при учёте оказания терапии в первый час).

При оказании лечения в первые три часа, вероятность летального исхода снижается на двадцать пять процентов. Именно поэтому ведущие медицинские исследователи со всего мира озадачены разработкой таблетированного препарата, который можно было бы использовать в домашних условиях.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector