История болезни с ибс мерцательная аритмия

История болезни
ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия

Днепропетровская Государственная Медицинская академия

Ректор- академик, проф.

Зав. кафедрой- проф..

Руководитель курации:

История болезни

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

Дата создания 23.03.98 18:21

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

3. Место работы—экспедитор

4. Дата поступления—11.03.98г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужем с 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором. За последний период времени условия работы — удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая— V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см., длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая— IV межреберье по левому краю грудины.

Левая— V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС — 120 ударов минуту.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение:исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной — ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Система дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии — 94см.

· при глубоком вдохе — 98см.

· при глубоком выдохе — 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки — 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

а) справа — выше ключицы на 4,5см.

б) слева — 4см. над ключицей.

2) сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V мр

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром — 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром — 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

· по l.parasternalis dexra — верхний край VI ребра.

· по l.medioclavicularis dextra — VI ребро.

· по l.axillaris ant. dextra — VII ребро.

· по l.scapularis dextra — IX ребро.

· по l.paravertebralis dextra — X

· по l.parasternalis sinistra — край ребрной дуги.

· по l.medialis anterior — на границе 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

· по l.parasternalis dextra — на 2см. ниже реберной дуги.

· по l.medioclavicularis dextra — реберная дуга.

· по l.axillaris anterior dextra — X ребро.

l.axillaris anterior dextra — 10см.

l.medioclavicularis dextra — 9см.

l.parasternalis dextra — 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Верхняя — по l.axillaris anterior sinistra — верхний край IX ребра.

Нижняя — по l.axillaris anterior sinistra — нижний край XI ребра.

Передняя — на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X мр.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Суточный диурез — 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования.

История болезни с ибс мерцательная аритмия

Федотов Борис Алексеевич

Образование высшее военно-техническое

Профессия – специалист по радиолокации

Не работает, пенсионер по старости

Дата поступления в клинику – 28 марта 2011

Диагноз при поступлении – мерцательная аритмия

основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии

Читать еще:  Какое нормальное давление в 40 лет у мужчин

осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II ФК

сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; артериальная гипертензия 1 стадии, II степени, высокий риск; глаукома; аденома простаты.

ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявляет следующие жалобы:

1. Боль за грудиной, иррадиирующая в правое плечо, сжимающая, давящая, умеренная по интенсивности, периодическая непродолжительная, не зависящая от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующаяся приемом кордарона.

2. Периодически появляющиеся непродолжительные (до 10 минут) неприятные ощущения в области сердца, описываемые больным, как «толчки, постукивания и перекатывания», появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности.

3. Перебои в работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении.

4. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент считает себя больным с 2003 года. Первые проявления заболевания – сжимающая боль за грудиной, появляющаяся внезапно; общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль. Впервые обратился за медицинской помощью по поводу болей в ногах при ходьбе. Был госпитализирован.При обследовании был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, а также признаки мерцательной аритмии, после чего больной был госпитализирован в кардиологическое отделение. В план лечения входили антикоагуляционная терапия (подкожное введение гепарина), инфузионная терапия, назначение бета-блокаторов. Состояние больного оценивалось как удовлетворительное.

В течение болезни наблюдалось ослабление ее симптомов во время и сразу после прекращения стационарного лечения с последующим их восстановлением в течение месяца. Изменения клинической симптоматологии в течение болезни не отмечались. В качестве поддерживающей терапии больной принимает бета-блокаторы. Проводились следующие лабораторно-диагностические исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови и мочи. На ЭКГ были выявлены признаки мерцательной аритмии.

Больной был госпитализирован по рекомендации участкового терапевта после консультации кардиолога. Изменений клинической симптоматологии не отмечает. Были проведены следующие лечебные мероприятия: антикоагуляционная терапия (введение гепарина в живот подкожно), инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

Расспрос по системе кровообращения.

Больной жалуется на боль за грудиной, иррадиирующую в правое плечо, сжимающую, давящую, умеренную по интенсивности, периодическую непродолжительную, не зависящую от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующауюся приемом кордарона. Одышка и приступы удушья отсутствуют. Ощущение тяжести в правом подреберье, отеки не отмечаются. Больной жалуется на шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, называет обычным для себя повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота отсутствуют.

Общие вопросы хирургической инфекции
Несмотря на значительные достижения современной медицины, проблемы борьбы с хирургической инфекцией остается актуальной и в настоящее время количество гнойных заболеваний .

Серологические исследования
Серологические исследования — наиболее распространённые и доступные диагностические методы. Их часто проводят при подозрении на токсоплазмоз, амебиаз (РИГА, латекс-агглютинация), лейшманиозы (РИГА .

Заключение
Нельзя назвать всех ученых и врачей, которые способствовали прогрессу офтальмологии. Успехи и достижения офтальмологии — это результат проявления талантов старых и молодых, известных и ме .

История болезни ИБС .

Основной: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

Фоновый: Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии.

История болезни

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику: 28.08.2015 г.

Дата курации: 01.09.2015 г.

Дата выписки из клиники: 07.09.2015 г.

Диагноз при поступлении: Желудочковая экстрасистолия

Диагноз клинический: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III

Больной на день поступления предъявляет жалобы на периодически возникающие перебои в работе сердца, преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, длительностью около 24 часов, учащенное сердцебиение, одышку, возникающая так же при умеренной физической нагрузке, общую слабость.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного впервые перебои в работе сердца стал ощущать в 2001 году после длительной физической нагрузки, после обратился в поликлинику по месту жительства, диагноз не помнит, лечением не занимался. 23.07.2015 г. Обратился в ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ» с жалобами на перебои в работе сердца, одышку смешанного характера, учащенное сердцебиение, общую слабость после физической нагрузки. Было проведено ХМ ЭКГ, где было выявлено: Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf. 28.08.2015 г. прибыл в ГКБ №1 по направлению, где был госпитализирован в отделение кардиологии.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 04.02.1967 году, в Могойтуском районе в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1985 году поступил в военное училище. Образование – высшее. С 23 лет работает в воинской части специалистом по бронемашинам. Профессиональных вредностей не отмечает. Работает до сих пор, 8 часов в день, 5 раз в неделю. В данный момент находится на листе не трудоспособности с 27. 08.2015 года, по причине ИБС. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена, родители живы.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

История болезни ИБС нарушение ритма сердца (стр. 1 из 3)

Днепропетровская Государственная Медицинская академия

Ректор-академик, проф. Дзяк Г.В.

Зав. кафедрой- проф. Перцева Т.А.

Больная: Чернета Елена Петровна

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

Дата создания 23.03.98 18:21

1. ФИО—- ЧернетаЕленаПетровна.

2. Возраст —71 год

3. Место работы —Амур-торг, экспедитор

4. Дата поступления —11.03.98г.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Читать еще:  Клинические рекомендации по кардиологии аритмии

Работает экспедитором в Амур — торге. За последний период времени условия работы — удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей,при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая— V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см., длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая— IV межреберье по левому краю грудины.

Левая— V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС — 120 ударов минуту.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной — ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии — 94см.

· при глубоком вдохе — 98см.

· при глубоком выдохе — 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки — 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

а) справа — выше ключицы на 4,5см.

б) слева — 4см. над ключицей.

2)сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V мр

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром — 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром — 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

· по l.parasternalis dexra — верхний край VI ребра.

· по l.medioclavicularis dextra — VI ребро.

· по l.axillaris ant. dextra — VII ребро.

· по l.scapularis dextra — IX ребро.

· по l.paravertebralis dextra — X

· по l.parasternalis sinistra — край ребрной дуги.

· по l.medialis anterior — на границе 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

· по l.parasternalis dextra — на 2см. ниже реберной дуги.

· по l.medioclavicularis dextra — реберная дуга.

· по l.axillaris anterior dextra — X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra — 10см.

l.medioclavicularis dextra — 9см.

l.parasternalis dextra — 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Верхняя — по l.axillaris anterior sinistra — верхний край IX ребра.

Нижняя — по l.axillaris anterior sinistra — нижний край XI ребра.

Передняя — на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X мр.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Суточный диурез — 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

История болезни по терапии: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. -2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия -3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности. -4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб

Клинический диагноз:

  1. Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.
  2. Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия
  3. Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.
  4. Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

  1. Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
  2. Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
  3. Пол – женский.
  4. Национальность – русская.
  5. Образование – среднее.
  6. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
  7. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.
  8. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
  9. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.

Читать еще:  Магний и кальций как правильно принимать

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.

В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.

Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр.

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя». Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector