Желудочковая тахикардия неотложная помощь алгоритм

Желудочковая тахикардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

I47.2 Желудочковая тахикардия

Основные клинические симптомы

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ)

Чаще на фоне грубых хронических изменений в миокарде (постинфарктный кардиосклероз, ревматизм и др.) или как осложнение острого инфаркта миокарда. Может встречаться на фоне интоксикации сердечными гликозидами, синдроме удлиненного интервала QT (двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия).

  • Как правило — артериальная гипотензия;
  • При аускультации сердца – пушечный тон;
  • ЭКГ: ритмичные, расширенные (> 0,12 сек.) и деформированные желудочковые комплексы с частотой 120-180 в минуту, сцепленные или комбинированные сокращения, предсердно-желудочковая диссоциация;

Для дифференциальной диагностики с суправентрикулярными тахикардиями с абберантными комплексами QRS – медикаментозные пробы (АТФ или Лидокаин).

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. Мониторирование электрокардиографических данных;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Термометрия общая.

При нестабильной гемодинамике:

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Пароксизмальная желудочковая тахикардия со стабильной гемодинамикой и отсутствием клинических проявлений отека легких:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
  4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  1. I вариант:
  • Амиодарон (Кордарон) — 5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно за 3 минуты, (максимально 300 мг);

При купировании ЖТ:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

II вариант:

  • Лидокаин – 1,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (до 120 мг) +
  • Лидокаин – 1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При отсутствии эффекта:

Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:

  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
  1. При полиморфной желудочковой тахикардии (по типу пируэт):
  • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

При отсутствии эффекта через 10 минут:

  • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

При отсутствии эффекта:

Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:

  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
  1. Дополнительный объем лечебных мероприятий по основному заболеванию;
  2. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Пароксизмальная желудочковая тахикардия с нестабильной гемодинамикой или при наличии клинических проявлений отека легких:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное или противошоковое положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, при наличии влажных хрипов в легких: с парами спирта;
  4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  1. При отсутствии клинических проявлений отека легких:
  • Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:
  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или, при отсутствии клинических проявлений отека легких Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);

При отсутствии эффекта:

  • ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При отсутствии эффекта:

  • ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При отсутствии эффекта от трехкратной ЭИТ:

  • Медикаментозная дефибрилляция + ЭИТ,

I вариант:

  • Амиодарон (Кордарон) – 300 мг в/в (внутрикостно) (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) + каждые 2 минуты: ЭИТ — 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазныйразряд);

ч/з 15 минут повторно:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд), + каждые 2 минуты – ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При купировании ЖТ:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

II вариант:

  • Лидокаин — 1,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ — 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) +
  • Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин. + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) – каждые 2 минуты до эффекта,

При купировании ЖТ:

  • Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При невозможности проведения ЭИТ:

Для бригад всех профилей:

  • Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин — 1 — 3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При повышении АД >100 мм рт.ст.: —

  • Медикаментозная дефибрилляция без ЭИТ;
  1. При наличии клинических проявлений отека легких:
  • Дополнительный объем лечебных мероприятий по протоколу «Левожелудочковая недостаточность»;
  1. Дополнительный объем лечебных мероприятий по основному заболеванию;
  2. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Общие тактические мероприятия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Алгоритм неотложной помощи при пароксизмальной наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии (с узким QRS)

Вагусные пробы направлены на угнетение проводимости атриовентрикулярного узла (через раздражение блуждающего нерва), и таким образом прерывается циркуляция волны возбуждения.

Проведение этих проб возможно лишь при стабильной гемодинамике. Они противопоказаны при остром коронарном синдроме, при подозрении на ТЭЛА, при беременности, острой левожелудочковой сердечной недостаточности, низком АД (систолическое ниже 80 мм рт. ст.).

  • 2. При неэффективности вагусных проб проводится медикаментозная терапия, направленная на замедление проведения возбуждения в атриовентрикулярном соединении.
  • 2.1. Верапамил вводится в/в струйно без разведения в дозе 2,5-5 мг (1-2 мл 2,5% раствора) за 2-4 мин под контролем АД и ЧСС (при быстром введении он может вызвать падение АД и брадикардию).
Читать еще:  Ломкость сосудов на руках причины и лечение

Препарат противопоказан при синдроме WPW (Р0

Новокаинамид противопоказан при низком АД, тяжелой сердечной недостаточности, удлинении интервала ОТ.

2.3. Амиодарон (кордарон) назначается при: WPW-син- дроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности. Вводится в/в струйно (в течение 10-20 минут) или ка- пельно 3 мл (150 мг) в 200 мл 5% раствора глюкозы. Примечание: кордарон как антиаритмическое средство широкого спектра действия используют при пароксизмах тахикардии с широким комплексом ORS, когда сложно дифференцировать суправентрикулярную тахикардию с нарушениями внутрижелудочковой проводимости и желудочковую тахикардию.

Кордарон противопоказан при брадикардии (ЧСС менее 50 ударов в минуту), синдроме слабости синусового узла (повторяющиеся паузы более 2-3 с), удлинении интервала QT, повышенной чувствительности к йоду.

Препараты вводятся последовательно при отсутствии эффекта или при наличии противопоказаний.

2.4. АТФ вводится в/в струйно, болюсом, толчком. Ввиду короткого действия препарата, другие антиаритмиче- ские средства (при их необходимости) могут вводиться следом, спустя короткое время.

У 90% больных ритм можно восстановить введением аденозина (АТФ), но примерно у половины пациентов наступает асистолия, что является причиной, по которой введение этого препарата на догоспитальном этапе ограниченно.

ОШИБКИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ:

  • • применение опасных вагусных проб (надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнечного сплетения);
  • • одновременное или быстрое последовательное введение верапамила и новокаинамида;
  • • быстрое внутривенное введение антиаритмических препаратов;
  • • проведение медикаментозной терапии при нестабильной гемодинамике;
  • • сочетанное применение верапамила и бета-адреноблока- торов;
  • • применение верапамила и дигоксина у больных с WPW- синдромом;
  • • использование мезатона для коррекции АД без учета противопоказаний к его применению.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Окзание неотложной помощи при желудочковых нарушениях ритма, желудочковой тахикардии

В большинстве случаев как желудочковая, так и наджелудочковая экстрасистолия не является «злокачественным» нарушением ритма и не требует неотложной медицинской помощи (исключение — частая и/или политопная желудочковая экстрасистолия при инфаркте миокарда). В этом случае вариантом выбора могут быть бета-адреноблокаторы для перорального приема. С позиций сегодняшнего дня оптимально назначение селективных препаратов с липофильными свойствами. Наиболее изученный препарат этой группы — метопролол, применение которого в суточной дозе 50–200 мг (в два приема) рекомендуется в первую очередь пациентам, у которых экстрасистолия является проявлением ИБС и/или сопровождает артериальную гипертензию.

При остром инфаркте миокарда препаратом выбора для купирования желудочковых нарушений ритма является лидокаин (рис. 3).

В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для купирования желудочковой тахикардии (ЖТ) является лидокаин, вводимый в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин с последующей поддерживающей капельной инфузией длительностью до 24-36 ч со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально 4 мг/мин). При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10-30 мин после первого болюса. Удлинение интервала QT и увеличение его дисперсии — показания к усилению поддерживающей терапии путем капельного введения кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин. В дальнейшем возможен переход на профилактическое в/м введение лидокаина в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг, максимально 600 мг, а при инфаркте миокарда не более 300 мг) каждые 4-6 часов.

В случае неэффективности лидокаина применение других антиаритмиков для купирования ЖТ показано при сохранении стабильной гемодинамики и отсутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов) либо когда невозможно проведение электроимпульсной терапии. В этих случаях вторым по значимости препаратом является прокаинамид (новокаинамид), вводимый с соответствующими предосторожностями в/в дробными дозами по 100 мг/5 мин до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг).

Эффективность прокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии неустановленной природы с широким комплексом QRS (желудочковой или суправентрикулярной с аберрацией проведения).

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа «пируэт» и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и новокаинамидом) является сульфат магния (кормагнезин), вводимый в/в в течение 10-15 мин в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10%-ного или 10-20 мл 20%-ного раствора). При отсутствии эффекта препарат вводится повторно через 30 мин. По достижении эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин в течение 2-5 ч.

Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике требует немедленной электроимпульсной терапии (рис. 4).

Желудочковая тахикардия: неотложная помощь

При желудочковой тахикардии больному должна быть незамедлительно оказана грамотная помощь во избежание летального исхода. Ниже описана последовательность действий, а также необходимые препараты, которые облегчат самочувствие человека.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) до подключения ЭКГ монитора.

  • При наличии фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) на мониторе — три последовательных разряда дефибриллятора с постепенно увеличивающейся силой.
  • В случае сохранения или рецидива ФЖ/ЖТ — продолжение СЛР, интубация трахеи, доступ к вене.
  • Адреналин 1 мг каждые 3—5 минут.
  • Повторные разряды дефибриллятора.
  • Кордарон 5 мг/кг внутривенно струйно (или лидокаин 1,5 мг/кг) в течение 3—5 мин при отсутствии эффекта после 3 го разряда дефибриллятора.

Тахикардия с широким комплексом QRS

При пароксизме с широким комплексом QRS (более 0,12 с) и невозможности регистрации чреспищеводной ЭКГ нельзя исключить:

• пароксизм наджелудочковой тахикардии с блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка (постоянной или преходящей-частотозависимой);

• пароксизм наджелудочковой тахикардии, фибрилляцию и трепетание предсердий с проведением импульса по дополнительным путям.

В сомнительных случаях тахикардию с широким комплексом следует расценивать как желудочковую.

Лечение следует начинать с пробного введения лидокаина 1 мг/кг (80—120 мг) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4—5 мин, повторить введение через 5—10 мин в дозе 0,5 мг/кг до достижения дозы 3 мг/кг. Эффект от введения лидокаина обычно свидетельствует в пользу желудочкового происхождения тахикардии.

Читать еще:  Можно ли париться в бане гипертоникам

При отсутствии эффекта, а также с учетом возможного наджелудочкового характера тахикардии рекомендуется введение АТФ — 10 мг внутривенно струйно с повторным введением 10—20 мг. Если тахикардия не купирована, необходимо введение либо прокаинамида 10 % — 10 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, либо амиодарона 5 мг/кг внутривенно струйно в 5 % растворе глюкозы в течение 10 мин.

Начинать купирование тахикардии с широким комплексом можно с парентерального введения прокаинамида или амиодарона (последний показан у пациентов с выраженными структурными изменениями миокарда и сердечной недостаточностью).

В случае, если пароксизм тахикардии сопровождается гемодинамическими нарушениями или отсутствует эффект от медикаментозной терапии, необходимо проведение электрической кардиоверсии.

После успешного купирования тахикардии с широким комплексом QRS неизвестной этиологии больного следует госпитализировать для уточнения диагноза и выбора тактики дальнейшего лечения.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков, или синдром преэкситации, заключается в том, что часть миокарда по дополнительным проводящим путям (ДПП) возбуждается раньше, чем при проведении импульса по нормально функционирующей проводящей системе.

У некоторых больных, имеющих ДПП, нет пароксизмальных нарушений ритма, что обусловлено особенностями электрофизиологических свойств этих путей, а также благоприятным соотношением показателей, характеризующих проводимость и рефрактерность нормальных и дополнительных путей проведения.

Феномены WPW и P-Q

В таких случаях речь идет о феномене WPW (пучок Кента) или о феномене укороченного интервала P-Q (пучок Джеймса).

Основные ЭКГ-критерии феномена WPW:

  • укорочение интервала Р—Л (менее 0,12 с);
  • наличие дельта-волны на начальном подъеме комплекса QRS;
  • расширение комплекса QRS, обусловленное наличием дельта-волны;
  • изменение конечной части желудочкового комплекса.

Необходимо отметить, что незнание врачом ЭКГ-признаков феномена WPW является причиной неправильной интерпретации этих изменений как признаков:

  • острого инфаркта миокарда,
  • гипертрофии обоих желудочков
  • или блокады ножек предсердно-желудочкового пучка.

Феномен же WPW, как правило, не требует лечения.

ЭКГ-признаки синдрома преэкситации на фоне синусового ритма широко варьируют, что связано со степенью преэкситации и постоянством проведения по ДПП. Возможны следующие варианты:

1) на ЭКГ постоянно имеются признаки преэкситации (манифестный синдром преэкситации);

2) на ЭКГ признаки преэкситации имеют преходящий характер (интермиттирующий или преходящий синдром преэкситации);

3) ЭКГ в обычных условиях нормальная, признаки преэкситации появляются только в период пароксизма (скрытый синдром преэкситации).

Диагноз синдрома WPW устанавливают при наличии сочетания ЭКГ-признаков предвозбуждения желудочков с пароксизмами тахиаритмии.

У большинства пациентов (90 % ) врачи фиксируют такой тип предсердно-желудочковой реципрокной тахикардии, при котором волна возбуждения распространяется антероградно через предсердно-желудочковый узел на желудочки и ретроградно через ДПП к предсердию. Такая тахикардия носит название ортодромной.

Значительно реже (5—10 %) можно наблюдать вариант предсердно-желудочковой реципрокной тахикардии, при котором волна возбуждения совершает круговое движение по той же петле, но в обратном направлении: антероградно по ДПП на желудочки и ретроградно через предсердно-желудочковый узел к предсердию — эта тахикардия называется антидромной.

На ЭКГ регистрируется пароксизм с расширенными ф.й8-комплексами, более 0,1с (по типу максимально выраженной преэкситации, «желудочкового вида») с частотой 150—200 в 1 мин.

Риск фибриллялии и трепетания предсердий

Особую опасность представляет возникновение фибриллялии и трепетания предсердий у пациентов с ДПП и проведением импульсов по аномальным путям антероградно с предсердий на желудочки.

Риск возникновения фибрилляции желудочков может повысить, в том числе, применение препаратов, ускоряющих проведение по ДПП. Прежде всего, это касается вераламила и дигоксина, что исключает их использование при антидромном варианте пароксизмальных тахикардий. В то же время препаратами выбора при лечении пациентов с пароксизмальными тахикардия ми и расширенным комплексом QRS при синдроме WPW являются препараты I класса (прокаинамид, дизопирамид, пропафенон) и III класса (амиодарон).

Нередко приходится дифференцировать тахикардию с широким комплексом QRS при синдроме WPW и пароксизм желудочковой тахикардии, что бывает крайне сложно сделать по наружной ЭКГ и требует проведения чреспищеводной ЭКГ-диагностики.

Очень большая частота желудочкового ритма (более 200 в 1 мин), возникновение пароксизмов тахикардии в детском и юношеском возрасте (часто у пациентов без структурных изменений миокарда), наличие приступов тахикардии у близких родственников могут указывать врачу на возможность существования ДПП.

Желудочковая тахикардия неотложная помощь

Неотложная помощь при желудочковых тахикардиях

Около 80% случаев желудочковых тахикардии возникают у больных, страдающих ИБС, преимущественно у тех, кто имеет постинфарктную аневризму. На долю миокардитов и кардиомиопатий приходится приблизительно 10%, ревматических и врожденных пороков сердца — около 6 %, пролапса створок митрального клапана — 2,5 %, дигиталисной интоксикации — 1,5 — 2% от всех случаев желудочковых тахикардии.

Изредка желудочковые тахикардии регистрируются у молодых людей, не имеющих органических изменений сердца.

Рецидивирующая желудочковая тахикардия при ИБС (вне инфаркта миокарда) встречается в двух вариантах. Первый из них представлен «экстрасистолической» тахикардией Галавердена. Лучше ее называть постоянно-возвратной желудочковой тахикардией. Разряды («залпы») из 3 — 10 желудочковых комплексов систематически повторяются, отделяясь друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами. Частота эктопического ритма у разных больных от 140 до 250 в 1 мин. Отмечаются также одиночные или парные экстрасистолы, имеющие ту же форму, что и желудочковые комплексы в цепях тахикардии.

Второй вариант желудочковой тахикардии характеризуется спорадическими приступами, короткими или затяжными; они возникают с различной частотой: несколько раз в году или по нескольку раз в течение недели. Частота ритма от 160 до 240 в 1 мин.

При нижнезадних инфарктах миокарда, а также первичных мышечных заболеваниях и пороках сердца тахикардия бывает как лево-, так и право-желудочковой.

Большое практическое значение имеет вопрос о так называемых префибрилляторных формах желудочковой тахикардии.

У больного с ИБС любой приступ желудочковой тахикардии может дегенерировать в фибрилляцию желудочков. Однако есть формы желудочковой тахикардии, при которых вероятность развития фибрилляции желудочков выше. Это многообразные полиморфные и альтернирующие желудочковые тахикардии.

Крайним проявлением альтернации является двунаправленность комплексов QRS; двунаправленная желудочковая тахикардия встречается у больных с распространенными рубцово-ишемическими изменениями миокарда и особенно часто — при дигиталисной интоксикации.

При лечении желудочковых тахикардии не следует прибегать к вагусным приемам и к введению сердечных гликозидов. Лицам, нуждающимся в срочной помощи, производят электрическую кардиоверсию (только не у больных с дигиталисно-токсическими желудочковыми тахикарднями!). В менее тяжелых случаях лечение начинают с противоаритмических препаратов. Лидокаин по-прежнему остается препаратом первой линии: 6 мл 2 % раствора в 14 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят в вену за 2 мин. В большинстве случаев приступ прекращается. Резистентные к лидокаину формы желудочковой тахикардии (об этом нередко знают сами больные) могут быть подавлены: 1) дизапирамидом (ритмиленом) — за 5 — 10 мин внутривенно вводят 3 ампулы по 5 мл (всего 150 мг препарата); действие начинается через 3 — 5 мин; 2) этмозином — за 4 — 5 мин внутривенно вводят 6 мл 2,5 % раствора (150 мг) в 14 мл изотонического раствора натрия хлорида; действие начинается через l 1/2 мин.

Читать еще:  Азаар лекарство инструкция

При выборе этих препаратов следует расспросить больного, вводились ли они прежде, какова их эффективность и не было ли побочных реакций. Неудача с лекарственным лечением вновь возвращает врача к использованию электрической кардиоверсии. Затягивание приступа желудочковой тахикардии — показание к госпитализации больного в кардиологическое отделение. Дигиталисно-токсические желудочковые тахикардии устраняют внутривенным капельным вливанием калия хлорида вместе с инъекцией лидокаина (120 мг внутривенно).

Своеобразную клинико-электрокардиографическую форму желудочковой тахикардии можно наблюдать у некоторых больных с «синдромом длинного интервала Q -Т». Такое увеличение продолжительности электрической систолы бывает наследственным (синдромы Ланге — Нильсена и Романо — Уорда) либо приобретенным отклонением (выраженная гипокалиемия или гипокальциемия; воздействие хинидина, дизопирамида, кордарона, новокаинамида; субарахноидальное кровотечение, ИБС). В литературе эту форму желудочковой тахикардии называют torsade de pointes (вращение вокруг точки, пируэт).

Более подходит термин «двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия».

Наиболее эффективный метод подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии — искусственная электрическая стимуляция желудочков с частотой от 100 до 140 в 1 мин. Лидокаин и другие антиаритмические средства не показаны.

Под ред. В. Михайловича

«Неотложная помощь при желудочковых тахикардиях» и другие статьи из раздела Неотложная помощь в кардиологии

120 мс) важно дифференцировать наджелудочковую тахикардию от желудочковой тахикардии. Для отличия наджелудочковых тахикардий от желудочковых стойкие симптомы тахикардии непоказательны. Если диагноз наджелудочковой тахикардии невозможно подтвердить или установить, то тахиаритмию следует расценивать как желудочковую тахикардию и лечить соответственно. Тахикардия с

Методы инкрементной стимуляции и экстрастимуляции используются и при оценке наджелудочковой тахикардии. Если замкнутый проводящий путь проходит через желудочек, этими методами можно непосредственно вызывать и прекращать аритмию. Желудочковая стимуляция способна инициировать наджелудочковую тахикардию даже в случае неучастия желудочков в развитии аритмии. Если ретроградное проведение интактно,

Для этой разновидности нарушения ритма сердца характерны два признака: 1. Тахикардия, т.е. возбуждение (и последующее сокращение) сердца с частотой 130—250 в мин. 2. Пароксизм, т. е. внезапное начало и внезапное окончание приступа тахикардии, которые, как правило, уловить клинически и зарегистрировать электрокардиографически удается крайне редко. Суть пароксизмальной тахикардии —

Таблица 5.8 Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с желудочковыми экстрасистолами, парными экстрасистолами и нестойкой желудочковой тахикардией

Синусовая тахикардия. 2. Наджелудочковые тахикардии а. Пароксизмальная реципрокная (ре-энтери) узловая тахикардия. б. Пароксизмальная реципрокная (ре-энтери) узловая тахикардия при наличии дополнительных проводящих путей.(синдром WPW и CLC). в.Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия. г.Пароксизмальная (ре-энтери) синусовая тахикардия. 3.

Атриовентрикулярная блокада: основные концепции; Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады; Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход; Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты; Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных;

Неотложная помощь при ПТ

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Желудочковая пароксизмальная тахикардия – в большинстве случаев это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений с ЧСС от 150-до 180 ударов в минуту, обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма.

На электрокардиограмме определяются характерные для желудочковой пароксизмальной тахикардии комплексы.

Признаки на ЭКГ:

· расширение и деформация комплекса QRS

· характерна атриовентрикулярная диссоциация, т. е. отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает отличить желудочковую тахикардию от аберрантной (отклоняющейся от нормы) наджелудочковой.

#image.jpg

ЭКГ при желудочковой пароксизмальной тахикардии

Знать. Желудочковая пароксизмальная тахикардия может, переходить в фибрилляцию желудочков.

Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии. Отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д. Нередко больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма – например, аденозин (АТФ) эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин – при желудочковой тахикардии.

Действия при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (НЖПТ)

Любопытно, что наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – одна из немногих аритмий, при которой пациент может помочь себе самостоятельно, используя так называемые вагусные пробы. Вагусные пробы – это действия, направленные на рефлекторное раздражение блуждающего нерва (nervus vagus).

При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (НЖПТ) используются следующие вагусные пробы :

· проба Вальсальвы: резкое натуживание после глубокого вдоха

· погружение лица в ледяную воду

· искусственное вызывание рвотного рефлекса путем надавливания 2 пальцами на корень языка или раздражения задней стенки глотки

Массаж каротидного синуса и надавливание на глазные яблоки сейчас не рекомендуются.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства:

· аденозинтрифосфат (АТФ) в/в струйно в количестве 1-2 мл

· верапамил (изоптин, финоптин) в/в струйно в количестве 4 мл 0,25 % р-р (10 мг).

· новокаинамид в/в струйно (медленно) в количестве 10 % р-р

10 мл на 10 мл физ. р-ра. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1 % р-ра мезатона.

· амиодарон (кордарон) — 6 мл 5 % р-р (300 мг)

· дигоксин — 1 мл 0,025 % р-р (0,25 мг)

· Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий. Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано.

· На догоспитальном этапе применение более двух антиаритмических препаратов не рекомендуется

· При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию ЭИТ (кардиоверсия).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector