Экг при гипокалиемии

Гипокалиемия у взрослых

Кафедра терапии и профессиональных заболеваний (зав. – акад. РАМН Н.А.Мухин) ММА им. И.М.Сеченова

Клинические проявления
Гипокалиемией считают стойкое снижение сывороточной концентрации калия менее 3,5 мэкв/л. Клинически гипокалиемия проявляется миопатическим синдромом – мышечными болями, слабостью; при выраженном снижении сывороточного уровня калия возможен рабдомиолиз, иногда фатальный. Характерны снижение интенсивности перистальтики кишечника, запоры. Возможно развитие периферической полинейропатии, признаком которой служат парестезии.
Стойкая гипокалиемия ассоциирована со значительным ухудшением сердечно-сосудистого прогноза, обусловленным появлением эктопических очагов в желудочках сердца, и удлинением интервала Q–T, считающимися факторами риска внезапной смерти. Исследование D.Siscovick и соавт. (1994 г.) продемонстрировало увеличение вероятности внезапной смерти у лиц с гипокалиемией, обусловленной постоянным приемом тиазидовых диуретиков, не получавших калийсберегающих препаратов. О роли гипокалиемии в развитии внезапной смерти свидетельствует и высокая частота обнаружения снижения сывороточной концентрации калия у пациентов, перенесших эпизод сердечно-легочной реанимации. По данным G.Michaud и соавт. (2001 г.), уровень сывороточного калия ниже 3,5 мэкв/л был зарегистрирован у 23% больных с желудочковой тахикардией.
Другой мишенью гиперкалиемии, темп прогрессирования поражения которой медленнее, чем скорость развития нарушений ритма сердца, являются структуры почечного тубулоинтерстиция. При длительно существующем снижении сывороточного уровня калия наблюдают нарастающий тубулоинтерстициальный фиброз, проявляющийся полиурией, снижением относительной плотности мочи, способный приводить к терминальной почечной недостаточности, чаще наблюдаемой при “злокачественной” гипокалиемии (синдром Бартера, синдром Лиддла). Характерным признаком калий-пенической почки являются множественные кисты.

Причины гипокалиемии
Причины гипокалиемии разнообразны (табл. 1). Одной из самых частых считают “внепочечную” потерю калия при обильной рвоте или диарее, а также недостаток калия в пищевых продуктах при особом типе питания – так называемой диете “чай с тостом” (“tea and toast diet”), а также у голодающих людей. Существенное значение среди причин гипокалиемии имеют лекарства, в том числе часто назначаемые в популяции.
Отдельно рассматривают гипокалиемию, не связанную с потерями калия, а обусловленную его перемещением из плазмы крови и внеклеточного пространства внутрь клеток. Снижение сывороточного уровня калия, индуцированное избытком инсулина, секретировавшегося в ответ на гипергликемию или при введении его препаратов, нередко наблюдают у больных сахарным диабетом. Гипокалиемию также регистрируют при эндогенном избытке катехоламинов или передозировке b 2-агонистов. Генетически детерминированное нарушение трансмембранного транспорта калия лежит в основе развития семейного гипокалиемического периодического паралича (см. далее).
Значительная часть случаев стойкого снижения сывороточного уровня калия связано с избыточным выделением его с мочой (так называемые почечные потери калия). В дифференциальном диагнозе этого варианта гипокалиемических состояний следует учитывать наличие или отсутствие артериальной гипертонии (АГ).

Первичный гиперальдостеронизм
В основе развития клинических признаков первичного гиперальдостеронизма лежит гиперсекреция альдостерона аденомой или диффузно-гиперплазированной тканью одного или обоих надпочечников.
Альдостерон – гормон, секретируемый клубочковой зоной коры надпочечников, структура которого была идентифицирована в 1952 г. S.Simpson и J.Tait. F.Bartter и соавт. (1959 г.) установили, что основная физиологическая роль альдостерона состоит в поддержании объема внеклеточной жидкости через задержку натрия. Несколько позже W.Ganong и P.Mulrow (1961 г.) в эксперименте продемонстрировали существующую в норме зависимость секреции альдостерона от активности ренина. Альдостерон индуцирует реабсорбцию натрия за счет увеличения числа амилорид-чувствительных натриевых каналов на апикальной поверхности главных клеток собирательных трубочек. Амилорид-чувствительные натриевые каналы встраиваются в апикальную мембрану главных клеток собирательных трубочек, что сопровождается увеличением реабсорбции натрия. Альдостеронзависимая реабсорбция натрия подразумевает обмен трех ионов натрия на два иона калия и один ион водорода.
При первичном гиперальдостеронизме выделение альдостерона происходит независимо от плазменной активности ренина, в связи с чем первичный гиперальдостеронизм всегда является гипо- или норморенинемическим.
Самым частым клиническом признаком первичного гиперальдостеронизма считают высокую систолодиастолическую АГ, как правило, дебютирующую в относительно молодом возрасте. Считают, что на первичный гиперальдостеронизм приходится не менее 7% всех случаев трудно контролируемой АГ, считающейся эссенциальной. L.Mosso и соавт. (2003 г.), изучив частоту первичного гиперальдостеронизма среди 609 больных эссенциальной АГ, наблюдавшихся амбулаторно в двух клиниках, диагностировали его у 37 (6,1%) пациентов. Распространенность синдрома Конна различалась в зависимости от тяжести АГ. Если при АГ I степени частота его составила только 1,99% (6 из 301 больных), то при АГ II степени – уже 8,02% (15 из 187 больных); этот показатель оказался наивысшим в группе пациентов с АГ III степени – 13,2%.
Гипокалиемия может быть умеренной и длительно оставаться практически бессимптомной. Заподозрить первичный гиперальдостеронизм возможно на основании значительного увеличения экскреции калия с мочой при одновременном уменьшении выделения натрия. Сывороточная концентрация калия нередко остается сниженной даже после назначения антигипертензивных препаратов, способствующих “псевдонормализации” этого показателя – ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Выраженная гипокалиемия, наблюдающаяся у 15–20% больных, всегда указывает на тяжелое поражение надпочечников.
Диагноз первичного гиперальдостеронизма подтверждают определением плазменной активности ренина и сывороточной концентрации альдостерона. До выполнения этого исследования следует заблаговременно (желательно, не менее чем за 3 нед) отменить ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона, петлевые и тиазидовые диуретики, а также b -адреноблокаторы. Считают, что препаратами выбора в период, предшествующий забору крови, являются a -адреноблокаторы, при их недостаточной эффективности рекомендуют присоединение антагонистов кальция.

Таблица 1. Причины гипокалиемии

Недостаточное потребление калия с пищей
Внепочечные потери калия
• Рвота
• Диарея
Почечные потери калия
Лекарственные
• Диуретики (петлевые, тиазиды, ацетазоламид)
Осмотический диурез
• Гипергликемия
С АГ
• Первичный гиперальдостеронизм
• Неадекватные дозы диуретиков при лечении эссенциальной гипертонии
• Реноваскулярная гипертония
• Длительный прием кортикостероидов
• Дефицит 11 b -гидроксистероид дегидрогеназы
– Генетически детерминированный (синдром мнимого избытка минералокортикоидов)
– Приобретенный (лакрица, карбеноксолон)
• Опухоль, секретирующая ренин
• Синдром Лиддла
С нормальным уровнем артериального давления
• Синдром Бартера (включая вариант Гительмана)
• Проксимальный почечный канальцевый ацидоз
• Дистальный почечный канальцевый ацидоз
Гипокалиемия, связанная с избыточным
транспортом калия в ткани
• Введение инсулина
• Избыток катехоламинов (острый стресс)
• Семейный периодический гипокалиемический паралич

Гипокалиемии свойственны изменения ЭКГ. Существенное уменьшение концентрации калия в сыворотке крови почти всегда сопровождается появлением тахикардии и нарушений ритма сердца, в том числе мерцательной аритмии и желудочковой экстрасистолии. Риск их особенно велик у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, а также получающих дигоксин или другие сердечные гликозиды.

ЭКГ-признаки гипокалиемии
• Уменьшение амплитуды зубца Т (cм. рисунок)
• Появление зубца U (cм. Рисунок)

Другие признаки:
• Удлинение интервала Q–T
• Расширение комплекса QRS
• Атриовентрикулярная блокада
• Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы
• Увеличение частоты сердечных сокращений

Морфологические варианты первичного гиперальдостеронизма

Варианты первичного гиперальдостеронизма:
• Аденома надпочечников, продуцирующая альдостерон
(альдостерома)
• Билатеральная идиопатическая гиперплазия надпочечников
• Гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами
• Карцинома надпочечников

Выделяют несколько морфологических вариантов первичного гиперальдостеронизма.
Более 2/3 всех случаев первичного гиперальдостеронизма обусловлено солитарной аденомой надпочечника, продуцирующей альдостерон (альдостеромой). Размер ее, как правило, не превышает 0,5–2,0 см. Установлено, что альдостеромы встречаются почти в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Этиология альдостером неясна, однако нельзя исключить значение генетических факторов: так, эти опухоли рассматривают в качестве одного из компонентов синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типа I.
Гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами, и карцинома надпочечников встречаются крайне редко. Эти формы поражения надпочечников обнаруживают менее чем у 2% всех пациентов с первичным гиперальдостеронизмом .

Таблица 2. Схема обследования у пациента с подозрением на первичный гиперальдостеронизм

Блог по клинической электрофизиологии

Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов

среда, 10 апреля 2019 г.

Клинический разбор: заостренные зубцы T, ишемия vs гиперкалиемия vs нормальный вариант реполяризации

Клинический разбор: заостренные зубцы T, ишемия vs гиперкалиемия vs нормальный вариант реполяризации

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Частота, ритм, интервалы, ось

  • Ритм синусовый с частотой чуть менее 100 в минуту (RR составляет 3 клетки по 0,2 с, т.е. 0,6 с.)
  • Интервалы PR и QRS нормальные. QT на вид, составляет примерно половину интервала R-R, так что он находится где-то в пограничных значениях.
  • Ось отклонена. Небольшая амплитуда, но преимущественно отрицательный комплекс QRS в отведении I указывает на отклонение электрической оси вправо (не менее +100°).

Изменения Q-R-S-T

  • Нет увеличения полостей .
  • Создается впечатление, что имеются зубцы Q в отведениях I, aVL и комплекс QS в V1, V2.
  • Переходная зона может быть расположена позднее ожидаемой, так как QRS становится более положительным только в отведении V5.
  • Однако наиболее значимой находкой являются очень высокие, пикообразные зубцы Т с узким основанием (картина «Эйфелевой башни») в нескольких прекардиальных отведениях (рис. 2). Такая находка уверенно предполагает гиперкалиемию. Кроме того, имеется выраженная инверсия «заостренных» зубцов Т в отведениях III и aVF, а в нижних и переднебоковых отведениях наблюдается горизонтальная депрессия сегмента ST.

Изменения ЭКГ при гиперкалиемии

В целом — ЭКГ хорошо коррелирует со степенью повышения уровня калия в сыворотке (рис. ниже).

  • Панель A — демонстрирует нормальную волну ST-T.
  • Панель B — Заостренный зубец Т — самое раннее изменение при гиперкалиемии.
  • Панель C — зубец Т становится выше и достигает максимума (K + до 7-8 ммоль/л); он выглядит почти как Эйфелева башня (высокий, остроконечный, с узким основанием), в отличие от зубца Т, который иногда наблюдается у здоровых людей (нижний правый прямоугольник на рисунке выше), при котором зубец Т закруглен, его стороны не симметричный, и он имеет широкое основание.
  • Панель D — амплитуда зубца P уменьшается, интервал PR удлиняется, также расширяется и QRS (K + > 8 ммоль/л).
  • Морфология, показанная на панели E — исчезают зубцы P (синовентрикулярный ритм), а морфология QRS становится синусоидальной (K + до 10 ммоль/л). При таких изменениях обычно развивается фибрилляция желудочков.

———————————

Заключение

Все, что приводит к появлению высоких, остроконечных зубцов Т, не обязательно является гиперкалиемией! Вместо этого, выявление таких пикообразных зубцов T должно подтолкнуть к рассмотрению дифференциального диагноза трех возможных причин вместе с клинической ситуацией (как и с конкретными особенностями ЭКГ), которое даст КЛЮЧ к тому, какая из трех причин реально присутствует.

Читать еще:  Какое лекарство может вызвать инфаркт

Гиперкалиемия — подозревается как ГЛАВНАЯ причина пикообразных зубцов Т, когда клинические условия могут привести к гиперкалиемии (то есть почечная недостаточность, сахарный диабет, диализ, истощение объема, ацидоз, препараты, задерживающие калий, калиевые добавки . ) и когда зубцы Т высокие с узким основанием, с отчетливым крутым подъемом и почти таким же крутым спуском (что показано на рисунках выше).

Нормальный вариант (нормальный вариант реполяризации) подозревается в случае, когда пикообразный зубец Т имеет более округлую вершину с ассиметричным подъемом и спуском и более широкое основание, особенно если пациент в целом здоров и без какой-либо видимой причины для гиперкалиемии.
Ишемия — хотя это гораздо менее распространенная причина пикообразных зубцов Т, чем гиперкалиемия и нормальные варианты реполяризации, следует учитывать, что при выявлении на ЭКГ высоких пикообразных зубцов Т в передних отведения иногда может иметься ишемия миокарда (в области задней стенки левого желудочка). Помните, что ишемия является возможной причиной пикообразных зубцов Т в отведениях V1, V2, V3, если у пациента с известным (или подозреваемым) изменением коронарной артерии возникает боль в груди, особенно, если есть другие признаки, позволяющие предположить ишемию или инфаркт (т. е., нижняя инверсия зубца Т или депрессия ST). Если говорить предельно точно, то пикообразные Т в V1-V3 появляются при задней реперфузии!

Ответы на несколько заданных мне «в классе» вопросов, касающихся исходной ЭКГ

Вопрос 1. Вы так и не продиктовали нам заключение по первой ЭКГ!
Ответ: Гиперкалиемия и есть заключение. К сожалению, при уверенности в гиперкалиемии вы больше не можете быть уверены ни в каких изменениях и совершенно бессмысленно их описывать! Для того, чтобы «разобраться» с изменениями ЭКГ — необходимо скорректировать уровень калия максимально быстро! Это особенно верно при тяжелой (расширение QRS, блокады, отсутствие P) гиперкалиемии. Вы не можете быть уверены ни в одном пункте описания, даже в наличии, либо отсутствии синусового ритма! Только «тяжелая гиперкалиемия».

Вопрос 2. Я немного обеспокоен элевацией ST в aVR и V1 и реципрокной депрессией в нижних отведениях. Разве это не может быть окклюзией левой главной коронарной артерии?
Ответ: Вопрос относится к «Клинической подсказке», которую я представил выше, а именно, что, несмотря на МАССУ потенциально опасных изменений на этой ЭКГ (ишемия/инфаркт) — в свете гиперкалиемии — «никаких правил НЕТ!» — пока вы не устраните гиперкалиемию. Клинически — уместно взять тропонины и наблюдать динамику ЭКГ, но не следует делать никаких выводов о морфологии QRST до тех пор, пока гиперкалиемия не разрешится.

Вопрос 3. Если это так, то также до коррекции Калия нельзя доверять никаким другим изменениям? Что поднимает следующий вопрос, скажем, что у этого пациента имеются нарушения сознания (или это ритм после остановки сердца) и пациенту болюсно был введен глюконат кальция для эмпирического лечения гиперкалиемии. С какого момента можно доверять изменениям ЭКГ? Нормализация уровня калия в сыворотке?
Ответ: ДА. Пока вы не исправите электролитный дисбаланс, вы НЕ сможете «доверять» другим изменениям ЭКГ, которые могут быть. У вас даже может возникнуть подозрение, что происходит что-то «нехорошее» . но вы не можете быть уверены, пока K + не будет восстановлен. В данном случае, есть небольшая хитрость — не все имеет значение, потому что вы ведь не собираетесь направить пациента с такими зубцами T на ангиографию?

Вопрос 4. Зубцы Q (в отличие от q) имеются в обоих высоких боковых отведениях, как и в остроконечный зубец Т . Я рассматривал бы старый высокий боковой ИМ, так как у пациента, вероятно, имеется ИБС и многососудистое поражение?
Ответ: При гиперкалиемии ничего не имеет значения . Вы должны повторить ЭКГ после того, как вы скорректируете K + , чтобы знать это наверняка.

Вопрос 5. Я присутствовал при выполнении теста с дозированной физической нагрузкой одной из своих пациенток, ее ЭКГ была нормальной до фазы восстановления, когда вдруг зубцы Т в V5 и V6 стали намного выше, чем обычно. Сейчас я думаю, могла ли это быть гиперкалиемия?
Ответ: Неплохой вопрос, относящий обсуждение к важному моменту. Во-первых, я предполагаю, что вы изначально НЕ подозревали гиперкалиемию, потому что в противном случае вы бы НЕ сделали делать нагрузочный тест этой пациентке? Это важно — потому что гиперкалиемия обычно возникает в результате ограниченного числа причин (то есть, прием K + -сберегающих препаратов; обезвоживание; патология почек; ацидоз; травма; сахарный диабет; диализ). В большинстве случаев, если нет предрасполагающей причины (причин) — остроконечный зубец Т не связан с гиперкалиемией . Другой момент, о котором следует знать, что развитие очень высоких остроконечных зубцов Т, особенно во время восстановления — НОРМАЛЬНЫЙ ответ на физическую нагрузку у в остальном здоровых лиц без патологии сердца (и с нормальными электролитами). Что почти навернякаи произошло в вашем случае.

Вопрос 6. Пожалуйста, укажите амплитуду зубца Т после которой можно сказать, что он высокий.
Ответ: абсолютное значение амплитуды в мм, определяющее зубец T как «высокий», не существует . Вместо этого предлагается относительное описание, основанное на общей картине ЭКГ и морфологии QRS в 12 отведениях. В нашем примере не должно быть никаких сомнений в том, что зубец Т в отведении V2 непропорционально высок по сравнению с комплексом QRS. То же самое в V3, но в несколько меньшей степени. Надеюсь, что объяснил.

Вопрос 7. Я немного не понял, на первой ЭКГ пациента его сегмент ST в V3-V5 — отчетливо плоский (как полка) и длинный. Насколько я помню — это не является признаком повышения калия. С чем еще это может быть связано?
Ответ: Потрясающе! Реально молодец. Чаще всего — это частое сопутствующее электролитное нарушение — ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ! Гипокальциемия усиливает токсичность калия и ЭКГ-изменения при гиперкалиемии. Гипокальциемия + к гиперкалиемии часто возникает у пациентов на длительном диализе!

Гипокалиемия и ее коррекция

Любые нарушения баланса электролитов в организме человека приводят к сбою функционирования органов и систем. Выраженные изменения в сторону гипер- или гипоконцентрации восстановить бывает трудно, поскольку последствия для каждого человека индивидуальны.

Гипокалиемия не является нозологической формой, но отношение к этому состоянию настолько важно, что в Международной классификации МКБ-10 имеется отдельный код E87.6 в блоке нарушений метаболизма.

Нижней границей нормального содержания калийных солей определена 3,5 ммоль/л. При уменьшении показателя калия состояние расценивается как гипокалиемия.

Функции калия в организме

Калий относится к группе металлов и по распространенности стоит на пятом месте. В природе встречается в солях, в минералах, в морской воде, в растениях и живых организмах. Его относят к биогенным элементам, поскольку калий обеспечивает жизнь на Земле. Не зря в калийных удобрениях почвы скрыт секрет богатого урожая.

У человека этот элемент находится и внутри клеток, и во внеклеточном пространстве. Но «снаружи» калия должно быть в 40 раз больше. На этой разнице построен водно-минеральный обмен. Клетки теряют ионы калия в процессе жизнедеятельности. Его концентрация восстанавливается с помощью калий-натриевого насоса.

  • Без участия калия невозможна передача нервного импульса по волокнам. Он вместе с натрием, магнием и кальцием обеспечивает особые условия для возникновения электрического потенциала действия и его распространения.
  • Обмен ионов водорода и гидроксильных групп также зависит от наличия достаточного содержания калия. Это означает, что он влияет на щелочно-кислотное равновесие в крови, вызывает отклонение в ту или иную сторону.
  • Как кофермент (активатор ферментативных систем) необходим в биологических реакциях по синтезу белка, депонирования глюкозы в виде гликогена.
  • Калий обеспечивает выведение шлаков через кишечник и почки вместе с продуктами распада.

Что служит источником калия?

Человек получает калий с пищевыми продуктами. Хотя в животной и растительной пище концентрация приблизительно одинакова, диетологи отдают предпочтение именно продуктам животного происхождения. Это объясняется одновременным балансом с натриевыми солями. Если придерживаться вегетарианской диеты, то концентрация калия будет достаточной, а натрия — падает. Последствия нежелательны.

В связи с хорошей растворимостью усваивается до 95% поступившего калия. Всасывание начинается в тонком кишечнике. Важно учитывать особенности потери элемента при варке, длительном кипячении. Для сохранения калийных солей предпочтительны способы запекания и тушения. Кроме того, повысить усвоение можно с помощью сочетания с витамином В6 (Пиридоксина) или содержащими его продуктами.

Калий быстро теряется при употреблении алкоголя. Это наблюдается у любителей попить пиво с соленой рыбой или орешками. Спустя короткий промежуток времени они почувствуют характерные признаки гипокалиемии, восполнять которые придется лекарственными препаратами.

Почему возникает дефицит калия?

Гипокалиемия может возникнуть тремя путями:

  • при уменьшении поступления с продуктами питания;
  • если он уходит внутрь клеток;
  • при чрезмерном выведении.

Каждого отдельного фактора недостаточно. Можно говорить о преобладающем воздействии, усугубляющем другие способы потери.

Причины гипокалиемии довольно распространены. Наиболее типичны:

  • применение различных несбалансированных диет с недостаточным количеством калийных солей, истощение, низкий уровень жизни;
  • болезни органов, через которые усваивается и выделяется калий (кишечник, желудок, печень, почки, легкие);
  • потеря жидкой части крови (гиповолемия) при обильной рвоте, продолжительном поносе (более характерно для детей), повышенном потовыделении в жару (повышается выработка альдостерона);
  • бесконтрольный прием средств с мочегонным эффектом, кроме лекарственных препаратов из группы диуретиков, к ним относятся травяные сборы, чаи из серии «Похудей», многие биодобавки;
  • стрессовые ситуации, повышенные физические и нервные нагрузки без необходимой коррекции продуктами, обогащенными калием;
  • врожденные и аутоиммунные нарушения метаболизма (семейный паралич, классический синдром Барттера), болезни диагностируются в детстве, связаны с хромосомными мутациями, ребенок отстает в физическом развитии, страдает от мышечных судорог и болей, поносов, обезвоживания.
Читать еще:  Тахикардия и орви

Не каждый понос способствует гипокалиемии. В нормальных условиях человек со стулом теряет от 5 до 10 ммоль калия в сутки. Он восполняется с пищей. Значение имеет массивная диарея при энтероколитах, отравлениях, холере, сальмонеллезе, злоупотреблении слабительными средствами. Механизм связан с реакцией на гиповолемию: ростом альдостерона, ощелачиванием тканей.

Сдвиг реакции крови в щелочную сторону (алкалоз) приводит к повышению концентрации калия внутри клеток, его место занимают соли бикарбоната натрия. Рост потери возникает при высоком уровне глюкозы (осмотический диурез).

Как низкий уровень калия связан с другими элементами?

Принцип биологической целесообразности объединяет все солевые элементы и металлы в единый «котел». Молекулы, встроенные в формулы ферментов, сложных белковых соединений настолько взаимосвязаны, что рост или падение концентрации одного из них не бывает изолированным.

Редкой причиной гипокалиемии считается поступление в организм металлов противоположного действия или напрямую вытесняющих калий. К ним относятся: натрий, соединения рубидия, соли цезия и таллия. Антагонизм встречается при острых и хронических отравлениях. Потеря калия выявлена при геофагии (прием в пищу глины) среди чернокожего населения Африки. Оказалось, что она содержала много железа, которое связывает соли калия.

Гипомагниемия влечет за собой снижение калия и гипокальциемию. Недостаточным считается концентрация магния в плазме менее 0,7 ммоль/л. Его содержание в 7 раз меньше калия. К причинам можно добавить период беременности и лактации у женщин, когда значительно возрастает потребность в кальции и магнии.

В клинике на первое место выходят неврологические и психические симптомы:

  • судороги,
  • тремор,
  • параличи,
  • летаргический сон,
  • изменение личности.

Поскольку калий, магний и кальций снижаются вместе, то при выявлении недостатка одного из них предполагают обязательный дефицит двух других. Это учитывается в лечении. Коррекцию проводят раствором сульфатной соли магния, назначаемой внутрь или внутривенно.

Состояние гипонатриемии наступает при снижении концентрации до 135 ммоль/л и ниже. В отличие от других оно не вызывается сниженным поступлением извне, потому что одновременно прекращается всасывание воды. Главным в механизме поражения может являться не обезвоживание (гиповолемия), а, наоборот, избыточное поступление жидкости (полидипсия). Хотя для гипонатриемии возможны варианты при нормоволемии и гиповолемии. Именно гиповолемический вариант объединяет одновременно гипонатриемию и снижение калия.

  • патология почек;
  • выраженная кислородная недостаточность тканей;
  • нарушение синтеза антидиуретического гормона.
  • тошнота;
  • головная боль;
  • потеря сознания до комы.

Какие медицинские препараты вызывают гипокалиемию?

Лечение медикаментами должно назначаться только врачом. В противном случае пациенту не гарантируется защита от негативного действия препаратов.

Способностью снижать уровень калия обладают:

  • Мочегонные средства группы Гипотиазида (Гипотиазид, Гидрохлортиазид, Эзидрекс, Лазикс, Фуросемид). Нужно учитывать наличие тиазидовых производных в комбинированных лекарствах, применяемых для лечения гипертонической болезни (Амиприл, Берлиприл плюс, Капозид, Атаканд плюс).
  • Противовоспалительные антибиотики в больших дозировках (Пенициллины, Гентамицин, Амфотерицин В).
  • Большие дозы инсулина при сахарном диабете.
  • Теофиллин, вводимый пациентам с почечной недостаточностью.
  • β2-адреностимуляторы в лечении бронхиальной астмы, короткого действия (Сальбутамол, Тербуталин, Фенотерол), длительного (Формотерол, Индакатерол).
  • Использование витамина В12 при анемии Аддисона-Бирмера.
  • Переливание длительно хранящейся замороженной эритроцитарной массы (в эритроцитах потеря калия доходит до 50%).

Для лечения гипертензии врачи стараются назначать диуретики с калийсохраняющим эффектом. К ним относится Торасемид (торговые названия Бритомар, Диувер). Он применяется даже в условиях хронической почечной недостаточности.

Клинические проявления

Симптомы гипокалиемии многообразны и связаны с влиянием калия на функции органов и систем:

  • изменения психики в виде хронической беспричинной усталости, депрессивных состояний, тоски, раздражительности;
  • мышечная слабость (миастения);
  • боли в мышцах, судороги;
  • аритмии, сбой формирования водителя ритма в миокарде, склонность к тахикардии, форсирование сердечной недостаточности, риск инфаркта;
  • нарушение мочеиспускания, угнетение функций надпочечников, проявления болезней почек, боли в пояснице;
  • гипертензия, связанная с задержкой натрия и хлора;
  • общее падение иммунитета;
  • боли в желудке, тошнота и рвота, атония кишечника, частые запоры, доходящие до степени непроходимости кишечника;
  • изменение дыхания на поверхностное, одышка.

Редко недостаток калия провоцирует бесплодие, снижение потенции. Известны случаи передозировки сердечных гликозидов и тяжелой интоксикации, вызванной гипокалиемией. Эндокринологи отмечают частое сочетание с инсулинорезистентностью (устойчивостью к обычным дозировкам) на фоне потери калия.

Как узнать о снижении калия?

Диагностика базируется на внимательном расспросе пациента и выявлении характерных признаков и симптомов гипокалиемии. Из приведенных изменений ясно, что люди обращаются к специалистам разного профиля.

Заболевания почек исключают после проведения анализов на фильтрационную способность, достаточное обратное всасывание электролитов, глюкозы и белка.

Врачам-лаборантам известна ошибочная трактовка гипокалиемии (псевдогипокалиемия) при высоком лейкоцитозе. Она наблюдается при неправильном хранении пробирок с кровью (при комнатной температуре вместо холодильника). Лейкоцитарные клетки способны захватить калий внутрь, тогда в плазме останется искусственно сниженная концентрация.

Для определения причин потери калия важны:

  • общее содержание в плазме;
  • количественное определение потерь хлоридов и калия с мочой;
  • содержание альдостерона и ренина;
  • гипертензия;
  • сдвиг кислотно-щелочного равновесия.

В связи со снижением процесса реполяризации желудочков наблюдаются:

  • плоский или отрицательный зубец Т;
  • снижение интервала ST ниже изолинии;
  • реже признаки нарушения атриовентрикулярной проводимости (блокады разной степени).

На фоне гипокалиемии ЭКГ- картина выявляет склонность к повышенной частоте сердцебиений, экстрасистолии.

Какие лечебные меры необходимо применить?

Заботиться о профилактике гипокалиемии должны люди, занимающиеся физическим трудом, часто встречающиеся со стрессовыми ситуациями, страдающие от хронических заболеваний. Особенно следует задуматься о наносимом организму вреде тем, кто увлекается разными модными диетами.

До выбора препаратов калия необходимо включить в питание продукты, содержащие нужный элемент в повышенной концентрации. К ним относятся:

  • мясо говядины,
  • рыба,
  • молоко, сыр, творог, кефир.

Выбор растительных средств рекомендуется расширить за счет блюд из:

Зеленый чай и немного шоколада всегда помогут восстановить потери.

Наиболее питательны фрукты:

Лечение требует скорейшего восполнения дефицита. Но обычным введением медикаментозного калия проблему не решить. Нужно бороться с причиной, проводить терапию внутренних органов, диабета.

Если основной причиной является калий, перемещенный внутрь клетки, то правильно установить степень дефицита невозможно. Лечение постоянно контролируется лабораторными показателями.

Препараты с калием назначаются внутрь при компенсированном состоянии пациента:

  • в случае сочетания с алкалозом показан Калия хлорид;
  • при длительном поносе более эффективны бикарбонатная и цитратная соли калия.

В тяжелых состояниях внутривенно капельно вводятся Панангин, Калия хлорид в физиологическом растворе, а не на глюкозе. Необходим контроль за скоростью капельного введения.

Альтернативой Панангину является таблетированный препарат Аспаркам. Содержит калия аспарагинат. Некоторые ученые считают, что в этой форме он лучше усваивается.

Прогноз восстановления здоровья пациента зависит от первопричины. Если есть возможность ее полного устранения (прекращение диареи, отмена диуретиков, достаточное питание), то введение калийных препаратов прекращают. Стабилизация других показателей метаболизма — показатель благополучной реабилитации.

Экг при гипокалиемии

• Гипокалиемия часто наблюдается при лечении диуретиками или слабительными и может возникнуть после диареи или рвоты.

• К характерным ЭКГ-признакам относятся большая волна U, которая в норме имеет очень низкую амплитуду. При тяжелой гипокалиемии отмечаются также депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т.

• Упомянутые изменения ЭКГ регистрируются, прежде всего, в отведениях I, II и V3-V6.

Гипокалиемия — важный клинический синдром, с которым в повседневной медицинской практике приходится сталкиваться часто. Она связана с недостаточным уровнем калия в сыворотке крови, обусловленным рядом причин. Так, она может появиться при лечении диуретиками и злоупотреблении слабительными, а также в результате диареи и рвоты.

ЭКГ-проявления гипокалиемии настолько типичны, что не требуют выполнения анализа сыворотки крови на электролиты. Ранее высказывались сомнения в том, можно ли гипокалиемию достоверно диагностировать при помощи ЭКГ. Наши данные свидетельствуют о том, что выраженная гипокалиемия у людей со здоровым сердцем, как правило, может быть выявлена при помощи ЭКГ. Однако если она развивается у больного с заболеванием сердца, диагностировать ее иногда бывает трудно.

Какие изменения можно ожидать на ЭКГ при гипокалиемии? Характерный признак гипокалиемии — большая волна U. В норме волна U едва различима и следует после окончания зубца Т. О ней уже говорилось в главе, посвященной анализу нормальной ЭКГ; в норме она имеет небольшую амплитуду, уплощена, положительна и регистрируется не во всех отведениях.

Очень маленькая волна U, отмечаемая в норме, при выраженной гипокалиемии может значительно увеличиться и достичь размеров зубца Т. При этом следует учесть, что зубец Т может стать не только маленьким, но и двухфазным и отрицательным. ЭКГ на первый взгляд напоминает картину при ИБС с характерным остроконечным глубоким отрицательным зубцом Т, при этом имеется депрессия сегмента ST.

Описанные выше изменения ЭКГ регистрируются, прежде всего, в отведениях I, II и V3-V6. Уменьшение зубца Т и увеличение волны U может сопровождаться их слиянием, что может создать впечатление удлиненного интервала QT, так как за интервал QT можно ошибочно принять интервал QU.

К другим изменениям ЭКГ при гипокалиемии относятся удлинение интервала PQ, узкий комплекс QRS (при значительной гипокалиемии комплекс QRS может быть уширенным), предсердная и желудочковая экстрасистолии и фибрилляция желудочков.

Особенности ЭКГ при гипокалиемии:
• Незначительная: уплощение зубца Т, отчетливая волна U
• Выраженная: депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т, высокая и уширенная волна U
• Часто появляется после приема диуретиков, а также после диареи и рвоты

Острая гипокалиемия.
Уровень калия в сыворотке крови снижен до 3,0 ммоль/л. Депрессия сегмента ST и отрицательная терминальная часть зубца Т, прежде всего, в отведениях V4-V6.
Волна U в отведениях I, II, aVL и aVF, но более выражена в отведениях V2-V6 (признак гипокалиемии!). Кажущееся удлинение интервала QT.

Читать еще:  Низкое давление у ребенка 9 лет

Что такое гипокалиемия, симптомы заболевания и методы избавления от него

Гипокалиемией называют снижение содержания калия в крови ниже 3,5 ммоль/л. Она бывает относительной при перемещении ионов в клетки и абсолютной при снижении общего запаса в организме. Проявляется мышечной слабостью, ускоренным выведением мочи, нарушениями ритма сердца. Подробнее о причинах развития, последствиях дефицита калия и способах восстановления нормального уровня читайте в этой статье.

Читайте в этой статье

Причины гипокалиемии

К снижению концентрации калия в сыворотке крови приводит множество факторов. Чаще всего гипокалиемия бывает при усиленном выведении соли почками или через пищеварительный тракт.

Низкий уровень обнаруживают при:

  • применении мочегонных (Лазикс, Гипотиазид, Диакарб и их групповые аналоги);
  • лечении антибиотиками (Гентамицин, Амфотерицин);
  • ацидозе (закисление крови) при тубулопатиях (врожденные болезни с нарушением обратного всасывания мочи в почечных канальцах);
  • пиелонефрите;
  • почечных опухолях.

А здесь подробнее о поляризующей смеси.

Желудочно-кишечные

Снижение ионов калия встречается при:

  • голодании и возобновлении приема пищи после него;
  • неполноценном питании;
  • поносе и рвоте при гастроэнтерите;
  • заболеваниях с нарушением всасывания;
  • свищах;
  • демпинг-синдроме после удаления части желудка;
  • язвенном колите.

Гипокалиемию провоцирует частое и бесконтрольное применение препаратов от запоров, очистительных клизм, адсорбентов. Особенно опасно одновременное применение мочегонных и слабительных средств, что практикуется для быстрого снижения веса тела.

Надпочечниковые

Недостаток калия связан с избыточной выработкой гормонов при аденоме или разрастанием (гиперплазия) коры надпочечников. Может быть вызван избытком альдостерона (вырабатывается надпочечниками) при циррозе печени, нарушении кровообращения, потерях белка, злокачественной гипертензии, синдроме Кушинга или лечении гормональными препаратами.

Усиленная продукция кортизола и падение ионов калия в крови встречается и при таких состояниях:

  • бронхиальная астма, особенно в момент приступа;
  • острая боль в сердце при инфаркте миокарда;
  • абстиненция (синдром отмены) у алкоголиков и наркоманов;
  • прекращение введения средств для наркоза.

Инфаркт миокарда — одна из причина развития гипокалиемии

Переход калия из крови в клетки

Бывает при остром дыхательном и метаболическом алкалозе (ощелачивание крови), избыточном поступлении глюкозы, инсулина, витамина В12, бета-адреномиметиков (применяются при бронхиальной астме), теофиллина. Относительный недостаток калия могут провоцировать интенсивные физические нагрузки у нетренированных людей, дефицит магния.

Симптомы острого состояния

Хроническая легкая гипокалиемия протекает бессимптомно. При снижении уровня калия до 2,5 ммоль/л появляется выраженная мышечная слабость. При остром состоянии возникают такие клинические проявления:

  • ослабление или затруднение дыхания;
  • длительная боль в сердце, ощущение давления, сжимания, не облегчается при приеме Нитроглицерина;
  • тахикардия при нагрузке и в покое;
  • артериальная гипотония, обморочное состояние при переходе из горизонтального в вертикальное положение;
  • головокружение, апатия, трудность концентрации внимания;
  • потеря аппетита, тошнота, вздутие живота, запор;
  • усталость, выраженная слабость мышц, покалывание и онемение конечностей, мышечные спазмы, внезапное нарушение двигательной активности – вялый паралич;
  • дрожание рук, потливость.

Артериальная гипотензия — симптом острой гипокалиемии

Если на этой стадии не восстановлен баланс электролитов, то нарушается сократимость миокарда, величина выброса крови из желудочков. Нарушения ритма становятся угрожающими для жизни (фибрилляция желудочков, прекращение сокращений), а сердечная недостаточность нарастает.

Снижается двигательная активность желудка и кишечника, что по мере прогрессирования патологии приводит к паралитической непроходимости.

Низкая способность концентрации мочи канальцами почек сопровождается усиленным выделением мочи, жаждой, преобладанием ночного диуреза над дневным. Тяжелая или внезапная потеря калия проявляется параличом скелетной и дыхательной мускулатуры, что угрожает прекращением функции легких.

Смотрите на видео о причинах и лечении гипокалиемии:

Показания на ЭКГ и другая диагностика

Клинические проявления гипокалиемия неспецифичны. Их можно встретить при многих заболеваниях внутренних органов. Частота своевременной диагностики гипокалиемии недостаточная. Например, эмоциональная неустойчивость, раздражительность и слабость в ногах, онемение и покалывание у детей с патологией почек и пожилых пациентов не связывают с потерями калия.

Анализ крови

Сыворотку крови на содержание электролитов нужно исследовать при всех факторах риска дисбаланса микроэлементов, особенно при проведении длительной гипотензивной терапии у больных с нарушением работы органов пищеварения и нефропатией. Гипокалиемия – это диагноз в первую очередь лабораторный. Нормой считается содержание калия не менее 3,5 ммоль/л.

При проведении анализа важно:

  • отменить за 7 дней до диагностики мочегонные и гипотензивные препараты, влияющие на результат исследования;
  • при соблюдении низкосолевой диеты или злоупотреблении солью установить за 4 дня строгое ограничение поваренной соли – 5 г в сутки;
  • кровь нужно брать утром натощак;
  • нельзя допускать физической нагрузки до обследования, длительного перенимания жгутом руки, массажа места забора крови;
  • отделение сыворотки на центрифуге должно быть сразу после взятия крови для исключения разрушения эритроцитов;
  • для получения достоверного результата требуется провести три анализа подряд с интервалом в один день.

Анализ мочи на содержание калия

Если за сутки выделяется больше 15 ммоль/л калия, то механизм его потери связан с заболеваниями почек. Меньшие значения означают недостаточное поступление или болезни пищеварительной системы. Необъяснимый дефицит калия с усиленным выведением его с мочой также встречается при опухолях, низкой концентрации магния, скрытой рвоте при анорексии и злоупотреблении препаратами.

Предварительный диагноз гипокалиемии можно поставить после проведения электрокардиографии, так как она имеет типичные признаки:

  • увеличение высоты и ширины Р;
  • удлинение PR;
  • широкий QRS, превышающий 20 мсек;
  • крупный U;
  • сниженный Т и ST.

На кардиограмме также обнаруживают нарушения ритма – желудочковые экстрасистолы (парные, групповые), приступы тахикардии.

Коррекция у взрослых и ребенка

При незначительном снижении концентрации калия его содержание можно восстановить при помощи правильного питания. При этом важно учитывать, что хорошего усвоения него из пищи можно добиться при достаточном поступлении магния, витамина В6 и полного исключения алкогольных напитков. Для нормализации состава электролитов в меню должны входить:

  • урюк, курага, чернослив, изюм;
  • фасоль, горох, соя;
  • орехи, семечки подсолнуха и тыквы;
  • картофель, цветная капуста, брокколи, баклажаны, тыква, помидоры;
  • шпинат, щавель, петрушка;
  • бананы, черная смородина, абрикосы;
  • нежирные мясные и молочные продукты;
  • грибы, морская капуста;
  • гречневая, пшеничная и овсяная крупа.

Предпочтительным способом приготовления овощей является отваривание на пару, а картофель рекомендуется запечь в кожуре. Суточное потребление поваренной соли не должно превышать 5 г в день.

Продукты с высоким содержанием калия

Лечение препаратами

В очень тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению растворов калия хлорида или Панангина, переливанию плазмы крови. Таблетированные препараты применяют чаще, так как такой способ помогает избежать не менее тяжелого осложнения интенсивной терапии – гиперкалиемии. Рекомендуют следующие медикаменты:

  • Калипоз пролонгатум,
  • Хлорид калия в порошках,
  • Кальдиум,
  • Аспаркам,
  • Панангин.

Последствия

Острые состояния с дефицитом калия нарушают кислотно-основное состояние организма, функционирование сердечно-сосудистой, дыхательной системы. Они могут привести к летальному исходу из-за остановки дыхания и сердцебиения.

Длительный дефицит калия даже при небольшом его снижении в крови вызывает следующие последствия:

  • мышечная боль, низкая переносимость физических нагрузок;
  • нарушения ритма, устойчивые к антиаритмической терапии;
  • снижение синтеза инсулина, что ухудшает течение сахарного диабета или переводит скрытую форму в манифестную;
  • если пациент принимает сердечные гликозиды, то при недостатке калия возникает интоксикация из-за снижения их выведения из организма.

Аритмия как последствие гипокалиемии

Профилактика гипокалиемии

Все состояния, при которых имеется угроза потери кали – понос, рвота, болезни почек, эндокринные патологии и применение препаратов, выводящих его соли из организма, нужно рассматривать, как потенциальную гипокалиемию. Таким пациентам необходимо исследование содержания калия в крови и ЭКГ.

Для предупреждения электролитного дисбаланса следует обеспечить достаточное поступление микроэлементов и витаминов с пищей. Если имеются дополнительные причины для дефицита калия, то назначают препараты с его профилактической дозировкой – Аспаркам или Панангин.

Следует отметить, что диапазон концентрации, при которых организм функционирует нормально, для калиевых ионов не такой большой, поэтому чрезмерное поступление и бесконтрольный прием также не безопасны.

А здесь подробнее о кислотности крови.

Гипокалиемия возникает при нарушении работы почек, органов пищеварения, эндокринной системы, применении мочегонных. При дефиците калия нарушается работа мышц, в том числе и диафрагмы, миокарда. Острое состояние сопровождается нарушением ритма сокращений и угнетением дыхания, при отсутствии терапии возможен смертельный исход.

Для диагностики исследуют кровь и мочу на содержание калия, проводят ЭКГ. Для лечения нужно нормализовать поступление микроэлемента и витаминов с продуктами питания, при тяжелой гипокалиемии применяют внутренний прием солей калия или внутривенное введение растворов с его ионами.

Определяют зубец Т на ЭКГ для выявления патологий сердечной деятельности. Он может быть отрицательный, высокий, двухфазный, сглаженный, плоский, сниженный, а также выявляют депрессию коронарного зубца Т. Изменения могут быть и в сегментах ST, ST-T, QT. Что такое альтернация, дискордантный, отсутствующий, двугорбый зубец.

Такие микроэлементы, как калий и магний, для сердца становятся источниками силы. Продукты, содержащие калий и магний, простые и доступные. Но если их недостаточно, на помощь придут препараты и таблетки, в том числе магний в6.

Применяется поляризующая смесь давно в кардиологии. Показаниями являются: необходимость сокращения зоны некроза, улучшение снабжения кислородом сердца и прочие. Применяется в различных вариациях, в том числе с калием и магнием.

Если есть подозрение, что возникла гипомагниемия, симптомы позволят определить точно диагноз. Причины недостатка микроэлемента в проблемах с органами, алкоголизме. Может присоединиться и гипокалиемия. Лечение включает витамины и изменение рациона.

Назначают тиазидные диуретики в основном для снижения давления, показанием может быть выведение лишней жидкости из организма. Механизм действия этого ряда основан на выведении натрия. К ним есть противопоказания, а также могут возникнуть побочные эффекты.

Передозировка с сердечными гликозидами бывает довольно часто. Смертность наступает в 6-15% случаев. Важно выявить своевременно симптомы и оказать помощь.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector