Коронарография при инфаркте миокарда

Коронарография при инфаркте миокарда что это такое

Коронарная ангиография. Коронарография (КАГ) – инвазивное диагностическое исследование, проводимое для изучения коронарных артерий, выявления патологических изменений артерий, качественной и количественной характеристики пораженных сегментов, оценки коронарного кровотока. По своей значимости и ценности диагностическая коронароангиография занимает ведущее место в диагностике ИБС. Визуализация коронарных артерий позволяет сделать правильный выбор в плане лечебной тактики, определить конкретный вид лечения. Оценка анатомического варианта поражения коронарных артерий позволяет сделать выбор в пользу аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства, а в ряде случаев ограничиться медикаментозной терапией.

Информация получаемая при КАГ:

локализация, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения

признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвленность, кальциноз и др.)

спазм коронарной артерии

оценка коллатерального кровотока

Использование при выполнении коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства внутрисосудистого ультразвукового исследования, оптической когерентной томографии, внутрисосудистой термографии, определение внутрисосудистого градиента давления и резерва коронарного кровотока значительно повышает качество диагностики и результаты чрескожного коронарного вмешательства.

Факторы определяющие показания для проведения коронарографии: клинических проявления ИБС, объективные признаки ишемии миокарда.

Коронарография: экстренная коронарография, неотложная коронарография, плановая коронарография.

— объективные признаки ишемии миокарда;

— преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ;

— положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда);

— приступы стенокардии напряжения и покоя;

— ранняя постинфарктная стенокардия;

— наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти;

— перед всеми кардиохирургическими операциями;

— дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ДКМП, ГКМП и др.);

— при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители), боевыми дежурствами;

— у больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием.

Противопоказания к проведению коронарографии. Абсолютных противопоказаний к коронарографии нет.

Относительные противопоказания для КАГ: хроническая почечная недостаточность, выраженные коагулопатии, тяжелая анемия, неконтролируемая гипертония, обострение язвенной болезни, ухудшение течения ХПН, вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов, интоксикация гликозидами, гипокалиемия, лихорадка и острые инфекции, эндокардит

Обследование больного перед КАГ:

— выявить наличие сопутствующей патологии, уточнить коронарный анамнез (аллергия, язвенная болезнь, сахарный диабет, артериальная гипертония, постинфарктный кардиосклероз и др.);

— инструментальное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ (размер полостей сердца, размер аорты, сократимость миокарда левого желудочка, клапанный аппарат), суточное мониторирование ЭКГ (ЧСС, признаки ишемии миокарда, нарушение ритма и проводимости), рентгенография ОГК, УЗИ подключично-сонного и подвздошно-бедренного сегментов артерий.

— лабораторные анализы: маркеры гепатитов, ВИЧ, RW (не позднее 3-х недель); группа крови, резус-фактор; общий анализ крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, СОЭ); биохимический анализ крови (К, Na, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, AST, ALT); коагулограмма.

Подготовка к ангиографическому исследованию: подготовка места пункции (запястье, паховая складка); душ, туалет, смена постельного белья; плановый прием лекарств; исследование проводится натощак; прием плавикса 75 мг в сутки 3-5 дней перед эндоваскулярной операцией.

По истечении первых суток от поступления больного инфарктом миокарда в стационар продолжают лечение аспирином в дозе от 160 до 325 мг в сутки, а также бета-блокаторами. Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать по крайней мере в течение 6 недель. Нитроглицерин целесообразно вводить больному внутривенно в течение 24—48 ч. Когда необходимо восполнить дефицит магния, вводят сульфат магния на протяжении 24 ч. Больным, которым вводилась альтеплаза, обычно назначают внутривенно гепарин в течение последующих 48 ч.

Направлению на коронарографию подлежат пациенты, у которых на протяжении от нескольких суток до недель после инфаркта миокарда возникала ишемия миокарда в состоянии покоя или при нагрузке (независимо от того, получали они тромболитическую терапию или нет). После чего решают вопрос об оптимальном методе реваскуляризации миокарда (ангиопластика или шунтирование). Частота проведения ангиографии у лиц с неосложнённым инфарктом миокарда заметно отличается в различных медицинских учреждениях США.

Так, некоторые врачи рутинно проводят коронарографию и ангиопластику практически всем больным в течение нескольких суток после инфаркта миокарда, несмотря на данные научных исследований, которые свидетельствуют о том, что подобная тактика уже не спасает миокард и не уменьшает частоту реинфарктов и смертность.

Во время пребывания в стационаре больной инфарктом миокарда должен находиться под постоянным медицинским наблюдением для своевременного распознавания и лечения осложнений. Больной, у которого сохраняются боли в грудной клетке, связанные с перикардитом, должен получать большие дозы аспирина (650 мг каждые 4—6 ч). Повторяющийся дискомфорт в грудной клетке ишемического характера требует внутривенного введения нитроглицерина, назначения аналгетиков и антикоагулянтов (аспирин, гепарин).

В таких случаях следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда. Больной с сердечной недостаточностью должен получать диуретик (обычно внутривенно фуросемид), а также препарат, снижающий постнагрузку. При лечении больного в состоянии кардиогенного шока показано применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВБК) и проведение ургентной коронарографии с последующей ангиопластикой или коронарным шунтированием. Пациент с инфарктом правого желудочка и сопутствующими нарушениями гемодинамики должен получать физиологический раствор с целью увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК), а также, если сохраняется гипотензия, — инотропные средства.

Развитие мерцательной аритмии у больного инфарктом миокарда нередко свидетельствует о выраженной дисфункции левого желудочка. Если это нарушение ритма приводит к гемодинамическим осложнениям или развитию ишемии, больному показано проведение электроимпульсной терапии. При отсутствии таких осложнений следует назначать (3-блокаторы или препараты дигиталиса для уменьшения частоты желудочковых сокращений.

Эпизоды фибрилляции желудочков должны быть немедленно купированы разрядом дефибриллятора, точно так же, как и эпизоды мономорфной желудочковой тахикардии, сочетающиеся со стенокардией, застоем в лёгких или гипотензиеи. Для купирования мономорфной желудочковой тахикардии, которая не сопровождается болью в грудной клетке, застоем в лёгких или гипотензиеи, следует применять внутривенно лидокаин, новокаинамид или амиодарон.

Коронарография – исследование сосудов сердца, позволяющее увидеть внутренний контур сосудов сердца на рентгенограмме. Чаще всего этот метод используется не для постановки диагноза, а для определения тактики оперативного лечения — т.е. врачи могут определить, возможно ли оперативное лечение, и выбрать наиболее предпочтительный вид операции.

Что такое ишемия (стенокардия)? Как проявляется стенокарди.

медицинскую формулировку этого термина Вы найдете здесь

Иглой пунктируют бедренную артерию в паховой области, альтернативный доступ — через лучевую артерию. Через иглу в просвет сосуда вводят тонкую проволоку (проводник), иглу удаляют. По проводнику в просвет сосуда вводят катетер (катетер представляет собой тонкую и гибкую полую трубку). Катетер на проводнике виден при рентгеноскопии.

Что такое острый коронарный синдром (ОКС)? Острый коро.

Под рентгенконтролем кончик катетера устанавливается у устья коронарной артерии, после чего вводится специальное контрастное вещество, видимое в рентгеновском излучении. Выполняется ряд рентгеновских снимков в разных проекциях (под разными углами), что позволяет увидеть внутренние контуры сердца, места сужений (стенозов) или расширений (аневризм).

Как и зачем применять аспирин при заболеваниях сердца, как.

Исследование проводится под местной анестезией, т.е. пациент находится в сознании, обезболивается только место пункции. Обычно дополнительно вводят седативные (успокаивающие) препараты. Исследование не сопровождается болевыми ощущениями, все остальные чувства сохранены.

В ответе на первый вопрос, мы уже отмечали, что КАГ чаще всего используется для определения возможности и тактики оперативного вмешательства. Т.о, показанием к коронарной ангиографии является решение о необходимости оперативного вмешательства у пациента и ишемической болезнью сердца. Решение о необходимости операции принимается пациентом на основании информации, полученной от врача. Если пациент категорически отказывается от хирургического вмешательства, то смысла в проведении коронарографии нет

Алкоголь и сердечнососудистые заболевания. Алкоголь и ишем.

В некоторых, чаще всего экстренных случаях, КАГ может использоваться как диагностическая процедура, когда состояние пациента не позволяет использовать иные методы диагностики, например, когда клиническая картина похожа на острый инфаркт миокарда, но уверенности в диагнозе нет. В таких случаях, если диагноз на исследовании подтверждается, то пациенту предлагают экстренное оперативное вмешательство.

К проведению КАГ существуют только относительные противопоказания (относительные — значит, что в определенных условиях этими противопоказаниями можно пренебречь):

  • непереносимость контрастного вещества
  • почечная недостаточность, креатинин больше 150 ммоль/л
  • недостаточность кровообращения 3-4 стадии
  • неконтролируемая артериальная гипертензия
  • декомпенсация сахарного диабета
  • нарушения психики
  • обострение язвенной болезни
  • поливалентная аллергия
  • эндокардит
  • обострение тяжелых хронических заболеваний

в каждом случае врач обсудит с Вами вероятный риск и ожидаемую пользу от процедуры.

Коронарография, серьезная процедура, при проведении которой возможны не менее серьезные осложнения, для удобства восприятия осложнения указаны в таблице

Частота на 1000 проведенных исследований

Инвалидизирующие невралгические осложнения

Проходящие невралгические осложнения (транзиторная ишемическая атака)

Опасные нарушения ритма сердца (в том числе жизнеугрожающие)

Сосудистые осложнения (гематомы, кровотечения и т.д.)

Все, что Вы хотели знать о статинах, но не знали где спросит.

После проведения коронарографии, пациент переводится в палату под наблюдение дежурного персонала, возможно, будет необходимость наблюдения в палате интенсивной терапии. Если во время процедуры были серьезные осложнения, то пациент может быть помещен в реанимационную палату.

Читать еще:  Почему тонометр не измеряет давление

Плановая, неосложненная коронарная ангиография требует госпитализации от 1 до 2 суток. В мире коронарография выполняется в рамках т.н. офисной медицины, когда для проведения процедуры необходимо несколько часов, и нет необходимости проводить в больнице ночь. По нашим данным и РФ сейчас есть учреждения оказывающие данную услугу без госпитализации.

В некоторых случаях, когда нет уверенности в показаниях к коронарографии, врач может рекомендовать Вам проведение мультиспиральной компьютерной томографии сердца, где будут визуализированы и сосуды сердца. Это исследование не является полной альтернативой КАГ.

Коронарное стентирование. Показания. Описание операции. Ос.

Разброс цен в коммерческих и государственных медицинских учреждениях достаточно велик, от 14 до 45 тысяч рублей. Формирование стоимости зависит не только от самой процедуры, но и от ряда сопутствующих факторов. В ряде регионов проведение коронарной ангиографии входит в перечень услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования.

Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Кардиолог онлайн

Кардиохирург онлайн

  • Главная
  • Методы диагностики
  • Диагностика заболеваний сердца
  • Показания к проведению диагностической коронарографии

Показания к проведению диагностической коронарографии

Коронарная ангиография – радиографическая визуализация коронарных артерий после введения рентгеноконтрастных препаратов. По своей значимости и ценности диагностическая коронароангиография занимает ведущее место в диагностике ИБС. Визуализация коронарных артерий позволяет сделать правильный выбор в плане лечебной тактики, определить конкретный вид лечения.

Оценка анатомического варианта поражения коронарных артерий позволяет сделать выбор в пользу аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства, а в ряде случаев ограничиться медикаментозной терапией. Использование при выполнении коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства внутрисосудистого ультразвукового исследования, оптической когерентной томографии, внутрисосудистой термографии, определение внутрисосудистого градиента давления и резерва коронарного кровотока значительно повышает качество диагностики и результаты чрескожного коронарного вмешательства. Риск значимых осложнений при проведении коронарографии составляет менее 1%, однако, при таких состояниях, как шок, острая почечная недостаточность, кардиопатия — риск осложнений увеличивается.

Данная инструкция предназначена для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, рентгеноэндоваскулярных хирургов и других узких специалистов, осуществляющих обследование кардиологических пациентов. Может быть применена на уровне городских и областных больниц и клиник, кардиодиспансеров, специализированных центров. Область применения: терапия, кардиология, кардиохирургия, рентгеноэндоваскулярная хирургия.

Следует отметить, что лечащий врач, определяя показания к выполнению диагностической коронарографии, должен использовать широкий спектр клинико-диагностических тестов, нагрузочные пробы, данные анамнеза, которые обосновывают необходимость выполнения этой процедуры конкретному пациенту.

Показания к выполнению коронарографии оформляются лечащим врачом в истории болезни отдельным протоколом, с информированным согласием пациента на выполнение данной процедуры.

Необходимый перечень обследований перед проведением коронарографии

1. Общий анализ крови (определение количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, лейкоцитарная формула, СОЭ);

2. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, КФК (при необходимости другие кардиоспецифичные маркеры), креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин;

3. Группа крови и резус-фактор;

5. ЭКГ в 12 отведениях;

Если пациент направляется для проведения коронарографии в плановом порядке, дополнительно должны быть выполнены:

6. Нагрузочный тест с ЭКГ-регистрацией (велоэргометрическая проба или тредмил-тест), по возможности – тест с визуализацией миокарда (стресс эхокардиография или сцинтиграфия миокарда в покое и при нагрузке).

Противопоказания к проведению коронарографии

Абсолютные противопоказания

Требует осторожности проведение коронарографии в тех ситуациях, когда выполнение процедуры может привести к ухудшению состояния пациента.

Показания к проведению коронарографии

Показания к проведению диагностической коронарографии асимптомным пациентам с установленной или подозреваемой ИБС

1. III или IV классы стенокардии по Канадской классификации на фоне медикаментозной терапии.

3. Больные, перенесшие реанимационные мероприятия по поводу внезапной сердечной смерти или у которых наблюдаются эпизоды продолжительной (> 30 с) пароксизмальной мономорфной желудочковой тахикардии или неустойчивой ( 40 лет, как часть предоперационного обследования, за исключением случаев, когда определяется высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивных тестов.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при клапанной патологии сердца и приобретенных пороках сердца

1. Перед клапанной хирургией или баллонной вальвулопластикой у взрослых при наличии загрудинных болей, положительных результатах нагрузочных тестов или в обоих случаях.

2. Перед клапанной хирургией у пациентов старше 40 лет, без загрудинных болей и/или наличием множественных факторов риска развития коронарной патологии.

3. Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при врожденных пороках сердца

1. Перед хирургической коррекцией врожденных пороков сердца, когда присутствует дискомфорт за грудиной или данные неинвазивных тестов свидетельствуют о наличии сопутствующей коронарной патологии.

2. Перед хирургической коррекцией предполагаемых врожденных аномалий коронарных артерий, таких как врожденный стеноз коронарных артерий, коронарная артерио-венозная фистула, аномальное отхождение коронарных артерий.

3. Формы врожденных пороков сердца, часто связанные с аномалиями коронарных артерий, которые могут осложнить хирургическую коррекцию.

4. Остановки сердца невыясненной причины.

5. Перед операцией коррекции порока на открытом сердце у взрослых пациентов с наличием факторов риска коронарной патологии.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с хронической сердечной недостаточностью

1. Хроническая сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции при наличии стенокардии, или при наличии зон нарушения локальной сократимости левого желудочка и/или данных сцинтиграфии, указывающих на наличие обратимой ишемии миокарда, когда предполагается реваскуляризация.

3. Хроническая сердечная недостаточность вследствие аневризмы левого желудочка или других механических осложнений инфаркта миокарда.

4. Систолическая дисфункция левого желудочка невыясненной этиологии.

5. Нормальная систолическая функция левого желудочка, однако имеются эпизоды клинически выраженной сердечной недостаточности, позволяющие заподозрить ишемический генез дисфункции левого желудочка.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при иных состояниях

1. Заболевания, поражающие аорту, когда данные о наличии или отсутствии вовлечения коронарных артерий в патологический процесс необходимы для хирургической коррекции патологии (т.е. диссекция или аневризма аорты с подтвержденным наличием коронарной патологии).

3. Высокий риск наличия коронарной патологии, когда планируются другие операции на сердце (т.е. перикардэктомия или удаление эмболов из легочной артерии).

4. Потенциальный донор сердца, чей профиль факторов риска указывает на повышенную вероятность наличия коронарной патологии.

5. Асимптоматичные пациенты с болезнью Кавасаки, у которых при проведении эхокардиографии выявлены аневризмы коронарных артерий.

6. Перед хирургическим лечением аневризм/диссекций аорты у пациентов с наличием патологии коронарных артерий.

7. Недавняя тупая травма грудной клетки с подозрением на наличие инфаркта миокарда без указаний на наличие патологии коронарных артерий в прошлом.

Фармакологическая оценка спазма коронарных артерий

Среди имеющихся тестов, выявляющих наличие коронарного спазма, наиболее часто используются провокационные тесты с ацетилхолином или тест с гипервентиляцией. Для увеличения достоверности теста, нитраты и антагонисты кальциевых каналов отменяются как минимум за 48 часов до проведения исследования

Рекомендации к проведению фармакологических проб

Абсолютные показания

1. Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых при клиническом обследовании не получены данные, подтверждающие наличие вариантной стенокардии (т.к. подъем сегмента ST при болях).

Относительные показания

1. Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое, сопровождающиеся кратковременными эпизодами подъема сегмента ST у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых медикаментозная терапия безуспешна.

2. После успешной реанимации после внезапной коронарной смерти у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями при отсутствии других признаков сердечной патологии.

Критерии высокого риска по данным неинвазивных тестов

(Ежегодная смертность > 3% в год, в среднем 5,25% в год).

1. Выраженная дисфункция левого желудочка в покое (фракция выброса 2 мм), возникшая в ходе проведения тредмил-теста, либо велоэргометрии.

c) Депрессия сегмента ST во множественных отведениях, возникшая в ходе проведения тредмил-теста, либо велоэргометрии.

d) Длительно сохраняющаяся ишемия после прекращения нагрузки (> 5 минут).

f) Депрессия сегмента ST или ангинозный приступ, сопровождающиеся падением систолического АД ниже исходного на 10 мм рт. ст. и более.

g) При проведении теста спровоцирована фибрилляция желудочков, устойчивая мономорфная или неустойчивая полиморфная желудочковая тахикардия.

3. Выраженная дисфункция левого желудочка при нагрузке (фракция выброса 0,5 мм.

5) Стенокардия в сочетании с впервые возникшей (или предположительно впервые возникшей) блокадой ножки пучка Гиса.

6) Наличие устойчивой желудочковой тахикардии.

7) Стенокардия с впервые появившимся, либо увеличившимся шумом митральной регургитации.

8) Стенокардия в сочетании с ритмом галопа, либо с впервые появившимися/усиличивающимися хрипами.

9) Стенокардия на фоне гипотензии, брадикардии или тахикардии.

10) Диагностически значимое повышение уровня тропонинов Т или I (более 0,1 нг/мл) или КФК-МВ.

11) Возраст более 75 лет.

Критерии промежуточного риска

Отсутствие критериев высокого риска и наличие одного из нижеперечисленных признаков

1) Наличие в анамнезе инфаркта миокарда, цереброваскулярных заболеваний или заболевания периферических артерий, или АКШ.

2) Длительный приступ (> 20 минут) стенокардии в покое, купированный в настоящее время, при наличии высокой либо умеренной вероятности ИБС.

3) Наличие стенокардии в покое (> 20 минут), либо которая исчезла в покое или после сублингвального приема нитроглицерина.

4) Ночная стенокардия.

5) Наличие изменений зубца Т.

6) Впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия ФК III-IV в течение последних 2-х недель без затяжных (> 20 мин) болей в покое со средней или высокой вероятностью ИБС.

7) Наличие патологического зубца Q, либо депрессии сегмента ST в покое >1 мм в многочисленных группах отведений (передние, нижние, боковые).

Читать еще:  Предвестники инфаркта миокарда у мужчин

8) Незначительное повышение уровня тропонинов Т или I (тропонина Т от 0,01 до 0,1 нг/мл) или КФК-МВ.

9) Возраст более 70 лет.

Критерии низкого риска

Отсутствие критериев высокого и промежуточного риска и наличие нижеперечисленных признаков:

1) Увеличение частоты, продолжительности и тяжести ангинозных приступов.

2) Появление приступов стенокардии при меньших физических нагрузках.

3) Дебют стенокардии в сроки от 2 недель до 2 месяцев перед поступлением в стационар.

4) Наличие нормальной или неизмененной ЭКГ.

5) Нормальные значения КФК-МВ, тропонинов Т и I.

Кардиологический риск, определяемый типом хирургического вмешательства

Высокий риск: экстренные большие операции, операции на аорте, крупных сосудах, периферических сосудах, предположительно длительная операция, связанная с большим объемом трансфузии и/или кровопотери;

Средний риск: каротидная эндартерэктомия, большие вмешательства на голове и шее, интраперитонеальные и/или интраторакальные вмешательства, ортопедические операции, операции на простате;

Низкий риск: эндоскопические процедуры, операции при катаракте, операции на молочной железе, операции на лице.

Кардиологический риск, определяемый клиническими предикторами смерти, инфаркта миокарда или сердечной недостаточности:

Высокий клинический риск

Нестабильная стенокардия, недавний инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, АВ-блокада высокой степени, симптоматические желудочковые аритмии на фоне структурной сердечной патологии, выраженная клапанная патология, множественные факторы среднего риска (инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет).

Средний клинический риск

Стенокардия напряжения ФК I-II, перенесенный инфаркт миокарда, перенесенная или компенсированная застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет.

Составлено на основе действующей в Республике Беларусь инструкции о проведении диагностической коронарографии.

Коронарография при инфаркте миокарда

По истечении первых суток от поступления больного инфарктом миокарда в стационар продолжают лечение аспирином в дозе от 160 до 325 мг в сутки, а также бета-блокаторами. Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать по крайней мере в течение 6 недель. Нитроглицерин целесообразно вводить больному внутривенно в течение 24—48 ч. Когда необходимо восполнить дефицит магния, вводят сульфат магния на протяжении 24 ч. Больным, которым вводилась альтеплаза, обычно назначают внутривенно гепарин в течение последующих 48 ч.

Направлению на коронарографию подлежат пациенты, у которых на протяжении от нескольких суток до недель после инфаркта миокарда возникала ишемия миокарда в состоянии покоя или при нагрузке (независимо от того, получали они тромболитическую терапию или нет). После чего решают вопрос об оптимальном методе реваскуляризации миокарда (ангиопластика или шунтирование). Частота проведения ангиографии у лиц с неосложнённым инфарктом миокарда заметно отличается в различных медицинских учреждениях США.

Так, некоторые врачи рутинно проводят коронарографию и ангиопластику практически всем больным в течение нескольких суток после инфаркта миокарда, несмотря на данные научных исследований, которые свидетельствуют о том, что подобная тактика уже не спасает миокард и не уменьшает частоту реинфарктов и смертность.

Во время пребывания в стационаре больной инфарктом миокарда должен находиться под постоянным медицинским наблюдением для своевременного распознавания и лечения осложнений. Больной, у которого сохраняются боли в грудной клетке, связанные с перикардитом, должен получать большие дозы аспирина (650 мг каждые 4—6 ч). Повторяющийся дискомфорт в грудной клетке ишемического характера требует внутривенного введения нитроглицерина, назначения аналгетиков и антикоагулянтов (аспирин, гепарин).

В таких случаях следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда. Больной с сердечной недостаточностью должен получать диуретик (обычно внутривенно фуросемид), а также препарат, снижающий постнагрузку. При лечении больного в состоянии кардиогенного шока показано применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВБК) и проведение ургентной коронарографии с последующей ангиопластикой или коронарным шунтированием. Пациент с инфарктом правого желудочка и сопутствующими нарушениями гемодинамики должен получать физиологический раствор с целью увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК), а также, если сохраняется гипотензия, — инотропные средства.

Развитие мерцательной аритмии у больного инфарктом миокарда нередко свидетельствует о выраженной дисфункции левого желудочка. Если это нарушение ритма приводит к гемодинамическим осложнениям или развитию ишемии, больному показано проведение электроимпульсной терапии. При отсутствии таких осложнений следует назначать (3-блокаторы или препараты дигиталиса для уменьшения частоты желудочковых сокращений.

Эпизоды фибрилляции желудочков должны быть немедленно купированы разрядом дефибриллятора, точно так же, как и эпизоды мономорфной желудочковой тахикардии, сочетающиеся со стенокардией, застоем в лёгких или гипотензиеи. Для купирования мономорфной желудочковой тахикардии, которая не сопровождается болью в грудной клетке, застоем в лёгких или гипотензиеи, следует применять внутривенно лидокаин, новокаинамид или амиодарон.

Коронарография в вопросах и ответах. Информация для пациентов

Что такое коронарография (КАГ, коронарная ангиография)?

Коронарография исследование сосудов сердца, позволяющее увидеть внутренний контур сосудов сердца на рентгенограмме. Чаще всего этот метод используется не для постановки диагноза, а для определения тактики оперативного лечения — т.е. врачи могут определить, возможно ли оперативное лечение, и выбрать наиболее предпочтительный вид операции.

медицинскую формулировку этого термина Вы найдете здесь

Как проводится это коронарография?

Иглой пунктируют бедренную артерию в паховой области, альтернативный доступ — через лучевую артерию. Через иглу в просвет сосуда вводят тонкую проволоку (проводник), иглу удаляют. По проводнику в просвет сосуда вводят катетер (катетер представляет собой тонкую и гибкую полую трубку). Катетер на проводнике виден при рентгеноскопии.

Под рентгенконтролем кончик катетера устанавливается у устья коронарной артерии, после чего вводится специальное контрастное вещество, видимое в рентгеновском излучении. Выполняется ряд рентгеновских снимков в разных проекциях (под разными углами), что позволяет увидеть внутренние контуры сердца, места сужений (стенозов) или расширений (аневризм).

Необходим ли наркоз при проведении коронарографии?

Исследование проводится под местной анестезией, т.е. пациент находится в сознании, обезболивается только место пункции. Обычно дополнительно вводят седативные (успокаивающие) препараты. Исследование не сопровождается болевыми ощущениями, все остальные чувства сохранены.

Какие показания к проведению коронарографии?

В ответе на первый вопрос, мы уже отмечали, что КАГ чаще всего используется для определения возможности и тактики оперативного вмешательства. Т.о, показанием к коронарной ангиографии является решение о необходимости оперативного вмешательства у пациента и ишемической болезнью сердца. Решение о необходимости операции принимается пациентом на основании информации, полученной от врача. Если пациент категорически отказывается от хирургического вмешательства, то смысла в проведении коронарографии нет

В некоторых, чаще всего экстренных случаях, КАГ может использоваться как диагностическая процедура, когда состояние пациента не позволяет использовать иные методы диагностики, например, когда клиническая картина похожа на острый инфаркт миокарда, но уверенности в диагнозе нет. В таких случаях, если диагноз на исследовании подтверждается, то пациенту предлагают экстренное оперативное вмешательство.

Есть ли противопоказания к коронарографии?

К проведению КАГ существуют только относительные противопоказания (относительные — значит, что в определенных условиях этими противопоказаниями можно пренебречь):

  • непереносимость контрастного вещества
  • почечная недостаточность, креатинин больше 150 ммоль/л
  • недостаточность кровообращения 3-4 стадии
  • неконтролируемая артериальная гипертензия
  • декомпенсация сахарного диабета
  • нарушения психики
  • обострение язвенной болезни
  • поливалентная аллергия
  • эндокардит
  • обострение тяжелых хронических заболеваний

в каждом случае врач обсудит с Вами вероятный риск и ожидаемую пользу от процедуры.

Какие осложнения могут развиться во время или после КАГ?

Коронарография, серьезная процедура, при проведении которой возможны не менее серьезные осложнения, для удобства восприятия осложнения указаны в таблице

Частота на 1000 проведенных исследований

Инвалидизирующие невралгические осложнения

Проходящие невралгические осложнения (транзиторная ишемическая атака)

Опасные нарушения ритма сердца (в том числе жизнеугрожающие)

Сосудистые осложнения (гематомы, кровотечения и т.д.)

Как видите, в перечень осложнений входят достаточно серьезные осложнения, именно поэтому не рекомендуется проведение этой процедуры без веских на то оснований.

Как ведут пациента после проведения коронарной ангиографии?

После проведения коронарографии, пациент переводится в палату под наблюдение дежурного персонала, возможно, будет необходимость наблюдения в палате интенсивной терапии. Если во время процедуры были серьезные осложнения, то пациент может быть помещен в реанимационную палату.

Сколько времени необходимо находиться в больнице?

Плановая, неосложненная коронарная ангиография требует госпитализации от 1 до 2 суток. В мире коронарография выполняется в рамках т.н. офисной медицины, когда для проведения процедуры необходимо несколько часов, и нет необходимости проводить в больнице ночь. По нашим данным и РФ сейчас есть учреждения оказывающие данную услугу без госпитализации.

Есть ли альтернатива КАГ?

В некоторых случаях, когда нет уверенности в показаниях к коронарографии, врач может рекомендовать Вам проведение мультиспиральной компьютерной томографии сердца, где будут визуализированы и сосуды сердца. Это исследование не является полной альтернативой КАГ.

Сколько стоит проведение коронарографии?

Разброс цен в коммерческих и государственных медицинских учреждениях достаточно велик, от 14 до 45 тысяч рублей. Формирование стоимости зависит не только от самой процедуры, но и от ряда сопутствующих факторов. В ряде регионов проведение коронарной ангиографии входит в перечень услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования.

Коронароангиография — золотой стандарт в диагностике ИБС

Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования, с помощью которого оценивается состояние артерий сердца. Коронарография наиболее точный и достоверный способ диагностики ишемической болезни сердца, который позволяет решить вопрос о тактике лечения пациента в каждой конкретной ситуации, например о возможности продолжения лечения медикаментами, необходимости проведения таких лечебных процедур, как ангиопластика и стентирование или аортокоронарного шунтирования.
Данная процедура является инвазивной, что подразумевает введение специального катетера в условиях операционной и может выполняться как для диагностических целей, так и для контроля состояния сосудов после уже проведенных операций.

Читать еще:  При каком давлении умирает человек

Коронарография — рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.
Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование.

Задачи коронарографии:

  • определить локализацию и анатомическое строение венечных артерий;
  • идентифицировать наличие и степень стенозирования просвета артерии;
  • определить точную локализацию поражения и протяженность;
  • определить диаметр просвета артерии (неизмененный и в месте стеноза);
  • установить наличие и степень выраженности коллатеральных сосудов.

Показания к проведению коронарографии

  • высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБ;
  • неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;
  • нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного синфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких;
  • постинфарктная стенокардия;
  • невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов;
  • предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет.

Этапы проведения коронарографии

Коронарография проводится как в плановом, так и экстренном порядке. Показания для проведения коронарографии определяет Ваш лечащий врач, который назначит необходимые анализы и исследования, необходимые для выполнения процедуры.

На первом этапе осуществляется отбор больных на диагностическую процедуру, проводятся необходимые дополнительные обследования.

Показания к коронароангиографии:

  • выявленная или подозреваемая ИБС;
  • боли за грудиной, подозрительные на стенокардию;
  • инфаркт миокарда;
  • планируемая операция по поводу пороков сердца;
  • сердечная недостаточность, желудочковые нарушения ритма.

Показания к коронарографии определяются лечащим врачом в соответствии с принятыми критериями. В ходе подготовки пациента к проведению КАГ выполняются необходимые анализы и исследования. Помимо этих, могут выть назначены дополнительные исследования.

Второй этап амбулаторной КАГ— собственно процедура ангиографии. Пациент поступает в палату дневного стационара. После оценки стабильности его состояния, проводится премедикация и он транспортируется в рентгенооперациюнную, где и выполняется процедура коронарографии. После обезболивания зоны доступа приступают к исследованию — специальный катетер проводят через артерию предплечья в просвет коронарных артерий. С помощью катетера в кровь вводится рентгеноконтрастное вещество, благодаря которому просвет сосудов становится видимым на специальном приборе — ангиографе. В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения. Данная процедура является малотравматичной, что позволяет проводить ее под местной анестезией без применения общего наркоза. Длительность процедуры, как правило, не превышает 20 мин. Из операционной больной в сопровождении медицинского персонала доставляется в палату дневного стационара.

Третий этап амбулаторной КАГ- наблюдение за пациентом в условиях палаты дневного стационара в течение 4-5 часов после выполненного исследования. В палате больной может пить воду или соки без ограничений, обедать. При отсутствии осложнений пациента отпускают домой.

В день проведения амбулаторной КАГ пациент получает заключение с рекомендациями о дальнейшей тактике лечения и диск с результатомкоронарографии.
При возникновении осложнений во время выполнения КАГ или в контрольный период предусмотрена госпитализация больных в блок интенсивного наблюдения стационара.

Часто задаваемые вопросы:

Вопрос: Мне 56 лет, у меня ишемическая болезнь сердца. Кардиолог рекомендует провести коронарографию. Я не очень понял, что это такое?

Ответ: Коронарография — исследование сосудов сердца, которые как корона охватывают сердце, снабжая его богатой кислородом кровью. Они называютсякоронарными артериями. Сужение коронарных артерий приводит к снижению кровоснабжения сердца, что приводит к кислородному голоданию, т.е. к ишемии сердца. Знать в каком состоянии артерии сердца очень важно, т.к. препятствие кровотоку можно устранить, радикально избавив человека от симптомовишемической болезни сердца.

Вопрос: Как выполняется коронарография?

Ответ: Коронарография — рентгеновское исследование, при котором в сосуды сердца с помощью гибкого тонкого зонда вводят специальное контрастное вещество. В момент прохождения контрастного вещества по сосудам проводят кратковременную рентгеновскую съемку со значительным увеличением на аппаратуре высокого разрешения. Малейшие изменения коронарного русла видны «как на ладони». Результаты фиксируются в цифровом формате, доступны для просмотра на любом персональном компьютере.

Вопрос: Коронарография проводится под наркозом?

Ответ: Никакого общего обезболивания не требуется. В области паха или на запястье определяют пульс, под местной анестезией с помощью прокола в просвет артерии проводят зонд или катетер. Исследуемый не чувствует как продвигается катетер по сосудам, т.к. внутри артерий нет чувствительных нервных окончаний. Болевых ощущений нет, пациент в полном сознании и вместе с оператором следит на мониторе за ходом исследования. Длительность процедуры не более 15-20 мин. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентом в течение нескольких часов. В отделении коронарография проводится исключительно доступом через лучевую артерию (на запястье). Сразу после исследования пациент может вставать, ходить, повязка на руке его ни в чем не ограничивает (см. амбулаторная коронарография). Спустя 4 часа пациент выписывается домой. Если исследование проводится через пах, то необходим постельный режим и срок пребывания в клинике удлиняется до суток.

Вопрос: Если при коронарографии сужения в сосудах сердца не обнаружено, то нет и ишемической болезни сердца?

Ответ: Да, отсутствие изменений в коронарных артериях практически исключают диагноз ишемической болезни сердца. В редких случаях ишемия сердечной мышцы может возникать и при наличии «нормальных» коронарных артерий, однако отсутствие поражения артерий сердца самый надежный предсказатель хорошего прогноза. Это очень важная информация для выбора правильной тактики ведения пациента.

Вопрос: В каком возрасте выполняют коронарографию, какие противопоказания к коронарографии?

Ответ: Коронарографию выполняют в любом возрасте, во всех случаях, когда в ее проведении есть необходимость, а именно если у больного есть стенокардия, после инфаркта миокарда. Коронарография, в первые часы инфаркта миокарда, дает возможность определить где закупорка сосуда, вызывающая инфаркт и сразу же устранить ее. Коронарография необходима всем взрослым с пороками сердца перед операцией, перед «большими» сосудистыми операциями. У ряда пациентов с высоким риском ишемической болезни сердца, например с сахарным диабетом, симптомов болезни может не быть. В этом случае коронарография, по сути, единственный надежный способ исключения или подтверждения ишемической болезни.

Перечень документов и анализов, необходимых для проведения коронароангиографии

  • общий анализ крови,
  • группа крови,
  • Rh-фактор,
  • пробы на вирусы гепатита В и С, ВИЧ, RW,
  • ЭКГ в 12 отведениях,
  • Эхо-КГ.

При необходимости могут быть проведены дополнительные исследования. Обследования пациент может пройти как в поликлинике по месту жительства, так и в клинике где предстоит пройти коронарографию.

После госпитализации Вас осматривает лечащий врач и при необходимости привлекаются специалисты других специальностей. Уточняется состояние на момент проведения коронарографии, объясняется суть и возможные результаты процедуры.

Процедура является малотравматичной – во время всей процедуры пациент находится в сознании.
После проведения местной анестезии приступают к исследованию — специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий.
В ряде случаев катетер вводится через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии.
Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. Процесс фиксируется при помощи специальной установки – ангиографа.
Результат выводится как на монитор, так и помещается в цифровой архив.
В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения.
При необходимости, после согласования с пациентом, возможно одновременное проведение баллонной дилатации и (или) установка сосудистых эндопротезов – стентов.
После проведения исследования специалист демонстрирует пациенту запись его коронарографии и объясняет степень поражения коронарных сосудов, рекомендует дальнейшую тактику лечения.
После проведенного исследования на руки пациенту выдается письменное заключение и запись коронарографии на CD-диске.Это позволяет использовать запись для изучения специалистами в любом лечебном учреждении, на любом компьютере при определении динамики заболевания.

Коронарография в плановом порядке бесплатно для больного проводится в СПб ГБУЗ ГБ №40, как и последующие, по показаниям, методы лечения – баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование.

Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40 по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.

Для консультации необходимы:

  • паспорт, медицинский полис;
  • аправление из поликлиники, в которой Вы наблюдаетесь;
  • медицинские обследования, среди которых должны быть ЭКГ, результат ЭХОКГ( УЗИ сердца), результат холтеровского мониторирования ЭКГ.

Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий проводятся в плановом порядке по федеральной квоте, которая оформляется в нашем учреждении (больному так же этот вид лечения бесплатен) при наличии у больного:

Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40

по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.

По всем интересующим Вас вопросам можно обращаться по следующим телефонам:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector