Стеноз почечных артерий диагностика

Как лечить двусторонний стеноз почечных артерий и какие симптомы сужения сосудов левой почки

Стеноз почечной артерии — заболевание, сопровождающееся сужением сосуда или его ответвлений, нарушением кровоснабжения тканей органов выделительной системы и повышением артериального давления. Для выявления стеноза используют лабораторные и аппаратные диагностические процедуры. Лечение осуществляется хирургическими или консервативными методами.

Наиболее распространенными причинами сужения почечной артерии являются следующие патологические состояния:

  • Атеросклероз. Около 40% случаев стеноза связаны с этим заболеванием. На фоне повышения уровня холестерина в крови образуются жировые бляшки, закупоривающие просветы сосудов. Формирование отложений начинается в аорте, со временем поражение распространяется на почечные артерии.
  • Фиброзно-мышечная дисплазия. Находится на втором месте среди факторов, вызывающих двусторонний стеноз почечных артерий. Чаще всего заболевание обнаруживается у женщин молодого возраста. В патологический процесс вовлекаются нижние или средние отделы почечных сосудов. Сужение является последствием разрастания соединительных тканей, сжимающих артерию кольцом.
  • Неспецифический аортоартериит. В 20% случаев сужение почечной артерии вызывается аутоиммунной патологией из группы системных васкулитов, поражающей аорту и ее ответвления. Заболеванию подвержены дети и молодые женщины.

К более редким причинам стеноза левой артерии почек относятся следующие патологии:

  • гипоплазия (недоразвитие) крупных сосудов брюшной полости;
  • сдавливание главной почечной артерии растущими опухолями;
  • эмболия и тромбоз;
  • коарктация аорты.

Риск возникновения патологии повышают следующие факторы:

  • пожилой и старческий возраст;
  • генетическая предрасположенность;
  • нарушение жирового обмена;
  • хронические воспалительные заболевания почек (нефрит, пиелонефрит);
  • курение, употребление алкоголя;
  • наличие лишнего веса;
  • сахарный диабет.

Существуют различные варианты развития клинической картины заболевания. Однако имеет стеноз почечной артерии симптомы, помогающие отличить его от других патологий. К ним относятся следующие признаки:

  • повышение артериального давления;
  • пульсирующая или тупая головная боль;
  • двоение и мелькание мушек перед глазами;
  • звон в ушах, снижение остроты слуха;
  • боль в области глазниц;
  • дневная сонливость и ночная бессонница;
  • частые смены настроения;
  • снижение интеллектуальных способностей, ухудшение памяти;
  • проблемы с дыханием;
  • боли за грудиной, распространяющиеся на левую руку;
  • изменение частоты сердечных сокращений;
  • снижение мышечного тонуса;
  • ноющие боли в пояснице;
  • появление белка и кровянистых включений в моче;
  • нарушение функций почек, сопровождающееся учащенными позывами к мочеиспусканию, уменьшением количества выделяемой мочи, отеками.

При сужении сосудов почек симптомы усиливаются после физических нагрузок.

При измерении артериального давления обнаруживается асимметрия показателей на разных конечностях.

Определяется диастолический шум в области почек.

Диагностика

Для выявления заболевания используются следующие методы исследования:

  • Осмотр и опрос пациента. Анализ имеющихся симптомов помогает поставить предварительный диагноз. Дополняют первичную консультацию сбором анамнеза, при котором выявляют возможные причины сужения почечных сосудов.
  • Допплерография. Малоинвазивная диагностическая процедура применяется на ранних этапах обследования. Метод направлен на измерение скорости кровотока, обнаружение тромбов и патологических изменений в стенках артерий.
  • Компьютерная томография с введением контрастного вещества. Помогает определить размеры почек и степень стеноза сосудов, выявить атеросклеротические отложения.
  • Магнитно-резонансная томография. Отличается высокой информативностью, позволяет выявить признаки нарушения кровоснабжения тканей. Из-за высокой стоимости процедура используется редко.
  • Контрастная ангиография. Метод направлен на определение проходимости почечных сосудов. Введение контрастного вещества может привести к нарушению функций выделительной системы, поэтому ангиографию применяют только при неэффективности других диагностических процедур.
  • Радиоизотопная сцинтиграфия. Анализ результатов пробы помогает выявить косвенные признаки стеноза артерий почек.
  • Экскреторная урография. При проведении исследования выявляется снижение скорости выведения контрастного вещества пораженной почкой.
  • Лабораторные исследования. Обязательными являются: общие анализы мочи и крови, определение биохимического состава крови и показателей жирового обмена, измерение скорости клубочковой фильтрации.

При стенозе почечной артерии лечение в большинстве случаев осуществляется хирургическим путем.

Консервативная терапия имеет симптоматический и поддерживающий характер.

Медикаменты

Препаратами выбора при лечении гипертензии, вызванной сужением почечных сосудов, являются ингибиторы АПФ (Эналаприл).
При атеросклеротическом поражении артерий препараты этой группы противопоказаны.

  • селективными бета-блокаторами (Атенололом, Метопрололом);
  • блокаторами кальциевых каналов (Верапамилом, Дилтиземом);
  • петлевыми диуретиками (Фуросемидом);
  • ингибиторами рецепторов ангиотензина (Валсартаном).

Хирургическое вмешательство

Для восстановления проходимости сосудов используются следующие операции:

  • Шунтирование. С помощью искусственных протезов или фрагментов сосудов создают обходные пути для обеспечения кровоснабжения тканей.
  • Эндоваскулярная дилатация. Во время операции в просвет суженной артерии вводят баллон, который постепенно расширяется.
  • Стентирование. Сосудистый хирург расширяет стенозированный участок путем установки сетчатого или спиралевидного протеза, который внедряется в просвет и восстанавливает кровоток.
  • Резекция. Этот метод хирургического лечения подразумевает удаление пораженного участка сосуда.
  • Протезирование. Реконструктивная операция проводится после резекции. Она направлена на восстановление целостности артерии. Кровоток восстанавливают путем установки импланта.
  • Нефрэктомия. Удаление почки проводится при невозможности восстановления проходимости стенозированных сосудов и наличии признаков некроза тканей.

Народная медицина

Нормализовать функции выделительной системы и снизить артериальное давление при стенозе помогают следующие народные рецепты:

  • Настой боярышника и шиповника. Ягоды содержат вещества, очищающие сосуды и повышающие эластичность их стенок. Для приготовления настоя берут 2 ст. л. плодов шиповника и 4 ст. л. боярышника. Плоды промывают, помещают в термос и заливают 1 л кипятка. Через 3 часа готовый настой процеживают. Средство принимают по 200 мл 3 раза в день.
  • Отвар рябиновой коры. 100 г сырья заливают 300 мл воды, варят 2 часа. Охлажденный отвар процеживают и принимают по 3 ст. л. перед каждым употреблением пищи.
  • Мелисса. 1 ст. л. травы заваривают в стакане воды. Такой чай помогает снизить артериальное давление и избавиться от головной боли.

Профилактика

Предотвратить заболевание помогают следующие мероприятия:

  • постоянный контроль артериального давления, своевременное устранение признаков гипертонии;
  • избавление от лишнего веса;
  • повышение физической активности;
  • отказ от курения и употребления алкоголя;
  • регулярное посещение врача и прохождение обследования.

При выявлении заболевания на поздних стадиях прогноз неблагоприятен. На фоне стеноза часто возникают следующие осложнения:

  • острая почечная недостаточность;
  • нарушение функций сердечно-сосудистой системы;
  • инфаркт миокарда;
  • инсульт;
  • кровоизлияние в сетчатку глаза.

При своевременном начале лечения стабилизации состояния пациента добиваются в 70% случаев.

Восстановительный период после операции длится не менее полугода. Пациент в течение всей жизни состоит на учете у нефролога.

Стеноз (сужение) почечной артерии: причины, патофизиология, диагностика, лечение

Стеноз почечной артерии (СПА) является основной причиной реноваскулярной гипертензии и может составлять 1-10% из 50 миллионов случаев гипертонии.

Стеноз почечной артерии / реноваскулярная гипертензия. Вторичная аортограмма у 32-летнего мужчины с семейной гиперхолестеринемией и трудно контролируемой гипертензией. Рентгенограмма показывает полную окклюзию правой почечной артерии и выраженный стеноз левой почечной артерии (стрелка).

Помимо своей роли в патогенезе гипертонии, стеноз почечной артерии также все чаще является важной причиной хронической почечной недостаточности и терминальной стадии почечного заболевания. У пожилых людей атеросклероз является наиболее распространенной причиной стеноза почечной артерии. По мере постепенного сужения просвета почечной артерии уменьшается почечный кровоток. В конце концов, снижение перфузии нарушает функцию и структуру почек.

У лиц, имеющих стеноз почечной артерии, могут наблюдаться одно или несколько из следующих состояний:

Внезапное ухудшение гипертонии или почечной функции

Острое повреждение почек или снижение почечной функции после начала антигипертензивной терапии, в особенности при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина

Необъяснимая почечная недостаточность, у пожилых пациентов.

Застойная сердечная недостаточность с неконтролируемой гипертонией и почечной недостаточностью при отсутствии значительного уменьшения фракции выброса (так называемый внезапный отек легких).

Патофизиология

У лиц, страдающих атеросклерозом, неизвестно, что выступает инициатором эндотелиального повреждения. Но дислипидемия, гипертония , курение сигарет, сахарный диабет, вирусные инфекции, иммунное повреждение и повышенный уровень гомоцистеина могут способствовать повреждению эндотелия.

Формирование атеросклеротических поражений заключается в повышенной проницаемости эндотелия для макромолекул плазмы (например, липопротеинов низкой плотности [ЛПНП]), увеличение обмена эндотелиальных клеток и клеток гладких мышц, а также увеличение числа макрофагов. Если атерогенные липопротеины превышают определенные критические уровни, механические силы могут повышать проникновение липопротеинов в данные участки, что приводит к ранним атероматозным поражениям.

Почечный кровоток в 3–5 раз сильнее перфузии в других органах, потому что он стимулирует клубочковую капиллярную фильтрацию. Гидростатическое давление клубочковых капилляров, а также почечный кровоток являются важными факторами, определяющими скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

У больных со стенозом почечной артерии хроническая ишемия, являющаяся причиной обструкции почечного кровотока, приводит к адаптивным изменениям в почках, которые более выражены в трубчатой ​​ткани. Такие изменения заключаются в атрофии:

У больных со стенозом почечной артерии СКФ зависит от ангиотензина II и других модуляторов, поддерживающих систему ауторегуляции между афферентной и эфферентной артериями, но могут не поддерживать СКФ, если почечное перфузионное давление падает менее 70-85 мм рт. ст. Существенное функциональное нарушение ауторегуляции, приводящее к снижению СКФ, вряд ли будет наблюдаться до тех пор, пока сужение просвета артерии не превысит 50%.

Читать еще:  Пульс 120 что делать а давление низкое

Степень стеноза почечной артерии, которая оправдывала бы любую попытку хирургического или радиологического вмешательства, не известна.

Обследование больного с возможным диагнозом стеноза почечной артерии заключается в проведении лабораторных исследований функции почек и визуализационных исследований почек и почечного кровообращения. Лечение представляет собой контроль гипертонии и уровня холестерина в сыворотке с помощью фармакологических препаратов, также рассматривается необходимость хирургической или чрескожной реваскуляризацией в отдельных случаях.

Факторы риска, связанные с ишемической нефропатией почек, являются следующими:

Пожилой возраст: многочисленные случаи наблюдаются у лиц в возрасте 60-69 лет; заболеваемость увеличивается у людей старше 70 лет

Диагностика

Определяется уровень креатинина сыворотки для анализа степени почечной дисфункции. Уровни сыворотки можно использовать для расчета предполагаемого клиренса креатинина на основе уравнения Кокрофта-Голтаили формулы модификации диеты при почечной недостаточности.

Для более точной оценки уровня почечной дисфункции и измерения степени протеинурии производится анализ мочи, а также определяется соотношение белок-креатинин в произвольном образце мочи. Сосудистое заболевание почек, как правило, ассоциируется с протеинурией от легкой до умеренной степени. Анализ мочи производится для того, чтобы определить, что эритроциты или эритроциты (признак гломерулонефрита) отсутствуют.

Производятся серологическая диагностика на системную красную волчанку или васкулит (антиядерные антитела, C3, C4, антиядерные цитоплазматические антитела).

Диагностические исследования, направленные на оценку ренин-ангиотензиновой системы, малоэффективны для диагностики у лиц с атеросклеротическим реноваскулярным заболеванием.

Периферическая активность ренина отражает объемное состояние у здоров0ых людей. Он может быть повышен у пациентов с реноваскулярными причинами гипертонии и у пациентов с эссенциальной гипертонией.

Ультразвуковая эхография

УЗИ почек часто выполняется в отношении лиц с почечной дисфункцией. Ультразвуковое сканирование является анатомическим, а не функциональным тестом. Единственной целью исследования при стенозе почечной артерии является установление значительной асимметрии размера почки (то есть несоответствие размера> 1,5 см). Кроме того, ультразвуковое исследование может быть полезным для выявления присутствия одиночной почки, и в этом случае стеноз почечной артерии этой отдельной почки приобретает более важное прогностическое и терапевтическое значение.

Дуплексное ультразвуковое сканирование объединяет ультразвуковое изображение в B-режиме с импульсным доплеровским блоком для получения данных о скорости потока. Техника неинвазивна, и может применяться для больных с любой степенью почечной функции. Тест очень чувствительный и специфичный (98%); однако, является довольно трудоемким и требует сложного оборудования.

Индекс почечной резистентности, рассчитанный с помощью цветного допплеровского УЗИ, может быть использован для прогнозирования результатов инвазивной терапии при стенозе почечной артерии. Больные с индексом резистентности (рассчитывается как [1 – конечная диастолическая скорость, разделенная на по максимальной систолической скорости] х 100) более 80, что указывает на заболевание малого сосуда и большого сосуда, вероятно, имеют слабые показатели эффективности при ангиопластике или хирургическом вмешательстве в отношении улучшения гипертонии, функции почек.

Радионуклидное сканирование

Использование радионуклидного сканирования, особенно после однократного приема каптоприла, более эффектино для лиц с нормальной функцией почек с подозрением на фибромышечную болезнь.

Спиральная КТ ангиография

Этот метод диагностики предполагает использование внутривенной инъекции относительно большой дозы йодсодержащего контрастного материала и позволяет трехмерно реконструировать изображения почечных артерий.

Спиральная КТ ангиография является полезным методом, который позволяет избежать катетеризации артерий и позволяет получать точные изображения анатомии почечной артерии. Данный метод требует йодированного контрастного материала и продолжительного времени для выполнения компьютерной реконструкции. Исследование позволяет избежать артериальной пункции и, следовательно, риска развития атероэмболии, но он может быть связан с контрастно-ассоциированной нефропатией, в особенности у больных с ранее имевшимся хроническим заболеванием почек.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная ангиография (МРТ) – это неинвазивный метод диагностики, позволяющий показать анатомию почечных сосудов и получить физиологическую информацию о функции почек. Эта методика используется для прямой визуализации поражений почечной артерии без йодированного контрастного материала и обеспечивает измерение абсолютной скорости кровотока, СКФ и скорости почечной перфузии. Кроме того, МРТ может измерять точный последовательный размер почек и их объем. Ограничениями МРТ являются его дорогая стоимость и противопоказание лицам, имеющим металлические импланты, кардиостимуляторы, внутриглазные металлические устройства или другими импланты.

Обычная артериография

Этот диагностический метод остается стандартным для подтверждения и идентификации окклюзии почечной артерии у лиц с ишемической нефропатией. Специалисты могут выполнить почечную артериографию с помощью обычной аортографии, внутривенной вычитающей ангиографии, внутриартериальной вычитающей ангиографии или ангиографии углекислым газом.

Смертность / Заболеваемость

Последствиями стеноза почечной артерии являются артериальная гипертензия, которая может быть особенно трудно поддаваться лечению или может потребовать приема нескольких антигипертензивных препаратов (что также увеличивает их побочные эффекты), и прогрессирующая потеря почечной функции (ишемическая нефропатия).

Помимо этого, обнаружение атеросклеротического заболевания почечных сосудов зачастую происходит в условиях генерализованного сосудистого заболевания (т.е. церебрального, сердечного, периферического) с сопутствующей болезненностью, связанной с заболеванием в этих сосудах. Таким образом, любое терапевтическое вмешательство при стенозе почечной артерии должно логически учитывать исходный прогноз, связанный с этими сопутствующими заболеваниями.

Похожие материалы:

Комментарии Отменить ответ

Рейтинг записей


Сердечная недостаточность: понятие, формы, патогенез, проявления


Желудочковая экстрасистолия (преждевременное сокращение желудочка сердца)


Брадикардия: понятие, виды


Патофизиология электрической активности сердца

Стеноз почечных артерий диагностика

а) Терминология:
• Стеноз почечной артерии
• Фибромускулярная дисплазия

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Фокальное или сегментарное сужение просвета почечной артерии
• Локализация:
о Атеросклеротический стеноз почечной артерии:
— Устье почечной артерии или в пределах проксимальных 2 см
о Фибромускулярная дисплазия: справа чаще, чем слева:
— Чаще отмечают поражение средней или дистальной главной почечной артерии, иногда — интраренальных артерий

2. УЗИ при стенозе почечной артерии:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Пораженная почка может быть нормального размера или атрофична
• Цветовое допплеровское картирование:
о Прямые признаки (проксимальные критерии):
— Повышение пиковой систолической скорости: лучший предиктор стеноза почечной артерии:
120-200 см/с: легкий, менее 60% стеноза
более 200 см/с: тяжелый, 60-99% стеноза
— Повышение величины почечной/аортальной пиковой систолической скорости более 3-3,5: тяжелый, более 60% стеноза
— Увеличение градиента скорости по почечной артерии: > более 2,7
— Постстенотический турбулентный поток со спектральным расширением и цветовым сглаживанием
о Непрямые признаки (дистальные критерии):
— Менее достоверны, и их отсутствие не должно исключать стеноз почечной артерии; следовательно, непрямые признаки должны быть учтены вместе с прямыми признаками
— Медленный и малый пульс: демпфированная допплеровская волна во время систолы:
Увеличение времени ускорения: более 0,05-0,08 с
— Индекс резистентности (ИР): более 0,05-0,07 разницы между ИР пораженной и контрлатеральной нормальной почки
о Применение каптоприла:
— Улучшение обнаружения, когда уровень стеноза почечной артерии более 50%

3. Ангиография при стенозе почечной артерии:
• Признаки на КТ-ангиографии, МР-ангиографии или традиционной ангиографии:
о Атеросклеротическое поражение:
— Очаговое/сегментарное, эксцентричное/концентричное, возможна кальцификация
— Локализация: устье или проксимальные 2 см
о Фибромускулярная дисплазия (субтип фиброплазии медии):
— Стеноз, узор в виде нити из бус, фокальные аневризмы
— Локализация: средний или дистальный длинный сегмент главной почечной артерии, иногда-интраренальные артерии
— Традиционная чрескатетерная ангиография имеет большую чувствительность к таким изменениям
о Фибромускулярная дисплазия (субтипы: фиброплазия интимы или гиперплазия медии):
— Очаговое концентричное сужение дистальной главной почечной артерии и итраренальных ветвей
о Вторичные признаки стеноза почечной артерии:
— Постстенотическое расширение, возможны коллатеральные сосуды
— Уменьшенные замедленные нефрограммы или их отсутствие
— Почки нормального размера или атрофичны

4. Радионуклидная диагностика стеноза почечной артерии:
• Сцинтиграфия почек:
о Базовая фаза и фаза ингибирования АПФ
о Базовая фаза: нормальные симметричное поглощение и экскреция радиометки (Tc-99m MAG3); активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы компенсирует стеноз почечной артерии
P.S. MAG3 — меркаптоацетилтриглицин.
о Фаза ингибирования АПФ: нарушенная функция пораженной почки с задержкой поглощения и экскреции радиометки

5. Рекомендации по визуализации:
• Цветовое допплеровское картирование (3,5 мГц, нелинейная проба):
о Превосходный скрининговый метод
о Необходимость наблюдения с помощью другого метода для лучшей морфологической детализации этиологии, локализации и тяжести заболевания
о Следует обратить особое внимание на экстраренальные и системные заболевания, оказывающие влияние на спектральные волны (клапанные пороки сердца, атеросклероз и др.)
• КТ-ангиография:
о В проекции наилучшей визуализации, с применением технологий объемного воспроизведения (желательно)
• МР-ангиография:
о Контрастная, мультипланарная, 3D, в проекции максимальной интенсивности, быстрые градиентные эхо-последовательности
• Цифровая субтракционная чрескатетерная ангиография:
о Применяют в качестве альтернативы ангиографическому вмешательству

(Слева) МР-ангиография, косая коронарная проекция: у молодой женщины с артериальной гипертензией выявлена левая почечная артерия в виде четок. В, признак, характерным для фибромускулярной дисплазии.
(Справа) «Четкообразные» стенозы у этой же пациентки лучше визуализированы при селективной катетеризации почечной артерии. Пациентка успешно прошла лечение баллонной ангиопластикой (не показано).

Читать еще:  Коронарография сердца сколько длится по времени

в) Дифференциальная диагностика стеноза почечной артерии:

1. Расслоение артерии:
• Расслоение аорты, продолжающееся до почечных артерий
• Наиболее часто встречают у пожилых людей (чаще у мужчин)

2. Васкулит:
• Узелковый периартериит, артериит Такаясу:
о Артериит Такаясу: воспаление артерий среднего калибра
о Наиболеечастовстречаютуазиатскихженщинввозрасте 15-45 лет
• Фиброзное утолщение стенки аорты, сужение отверстий главных ветвей
• Редко отмечают поражение дистальной части аорты и ее ветвей

3. Внешняя компрессия почечной артерии:
• Причины:
о Аневризма брюшной аорты
о Опухоли забрюшинного пространства
о Фиброз забрюшинного пространства

(Слева) КТ-ангиография, 3D-реконструкция: «четкообразная» правая почечная артерия вследствие фибромускулярной дисплазии.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у женщины 4 7 года с ухудшением течения артериальной гипертензии выявлены тотальная атрофия правой почки с замедленной нефрограммой и четкообразная почечная артерия вследствие фибромускулярной дисплазии.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Атеросклероз:
— Наиболее частая причина стеноза почечной артерии (60-90% случаев); чаще у пожилых людей
— Стеноз вследствие наличия атеросклеротической бляшки и отложения Са++ в устье или проксимальных 2 см почечной артерии
— В 30-40% случаях носит двусторонний характер
о Фибромускулярная дисплазия:
— Вторая по частоте причина стеноза почечной артерии (10-30% случаев); чаще у молодых и женщин среднего возраста
— Субтип фиброплазии медии обычно вызывает стеноз; происходит поражение средних и дистальных сегментов почечной артерии
о В 2/3 случаев отмечают двусторонний процесс:
— Субтипы:
Фиброплазия медии (75-80% случаев): наиболее часто встречаемый тип
Фиброплазия интимы (10% случаев)
о Фиброплазия перимедии (субадвентициальная) (10% случаев):
Гиперплазия медии (1-2% случаев)
Фиброплазия адвентиции (редко)
о Врожденные стенозы почечной артерии:
— Вследствие фиброплазии интимы дистальных 2/3 почечной артерии и ее ветвей
о Редкие причины стеноза почечной артерии:
— Тромбоэмболические, расслоение артерии, инфраренальная аневризма аорты, лучевая болезнь
— Болезнь Бюргера и Такаясу, узелковый периартериит
— Нейрофиброматоз, фиброз забрюшинного пространства
• Патофизиология:
о Сниженный кровоток к поврежденной почке → активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы → продукция ангиотензина II → системная вазоконстрикция и увеличенный уровень альдостерона (отвечающий за удержание жидкости)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Атеросклеротический стеноз почечной артерии:
о Эксцентричная бляшка в устье или проксимальном отделе почечной артерии
• Фибромускулярная дисплазия:
о Картина нити бус в среднем или дистальном отделе почечной артерии
• Сохранение размера почки в легких случаях; почечная атрофия в среднетяжелых и тяжелых случаях
• Постстенотическое расширение главной почечной артерии, возможны коллатеральные сосуды

3. Микроскопия:
• Атеросклеротический стеноз почечной артерии:
о Беловато-желтая бляшка интимы сосуда
о Смесь жирового, фиброзного и кальциевого компонентов
• Фибромускулярная дисплазия:
о Очаговое уменьшение толщины мышечного слоя меди и фиброзные гребни

(Слева) КТ-ангиография: инфраренальная аневризма брюшной аорты и обширные атеросклеротические кальцификаты. Обратите внимание на атрофированную левую почку что может быть результатом хронической ишемии вследствие атеросклеротического стеноза почечной артерии.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мальчика 10 лет с артериальной гипертензией выявлена уменьшенная левая почка t В с отсроченной нефрограммой. Обратите внимание на наличие мягкотканного кольца, окружающего аорту, что послужило причиной сужения почечной артерии. Был подтвержден диагноз артериита Такаясу.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина стеноза почечной артерии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Впервые выявленная тяжелая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление более 180 мм рт. ст., диастолическое-более 120 мм рт. ст.) после 55 лет
о Артериальная гипертензия, трудно поддающаяся лечению
о Необъяснимое ухудшение функций почек после применения антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ
о Шум в боку или в эпигастрии
о Симптомы повышенного внутричерепного давления:
— Отек зрительного нерва, головная боль, тошнота
• Лабораторные данные:
о Положительный тест с каптоприлом:
— Повышение активности свободного ренина плазмы после применение каптоприла
о Возможно ухудшение функций почек на тестах

2. Демография:
• Возраст:
о Атеросклеротический стеноз почечной артерии: взрослые старшей возрастной группы (старше 50 лет); реже-у афроамериканцев
о Фибромускулярная дисплазия: молодые пациенты и пациенты средней возрастной группы
• Пол:
о Атеросклеротический стеноз почечной артерии: чаще у мужчин
о Фибромускулярная дисплазия: чаще у женщин (Ж:М = 3:1)
• Эпидемиология:
о Стеноз почечной артерии — наиболее частая причина вторичной артериальной гипертензии
о Включает менее 5% всех случаев артериальной гипертензии у взрослых

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Тяжелая артериальная гипертензия: быстрое развитие сердечной недостаточности, цереброваскулярные атаки, азотемия
• Прогноз:
о Транслюминальная ангиопластика:
— Вероятность успеха: неустьевые поражения — 80% случаев, поражения устья — в 25-30% случаев
о Хирургическая реваскуляризация:
— Вероятность успеха: 80-90% случаев для любого поражения и локализации
— Фибромускулярная дисплазия: снижение вероятности рестенозирования и улучшения СКФ

4. Лечение стеноза почечной артерии:
• В большинстве случаев возможен контроль с помощью антигипертензивных препаратов
• Транслюминальная ангиопластика, возможно стентирование:
о В случае фибромускулярной дисплазии стенты ставят не часто вследствие хорошего ответа на ангиопластику
• Хирургическая реваскуляризация
• Большое рандомизированное клиническое исследование (ASTRAL), сравнивающее медикаментозную монотерапию и реваскуляризацию плюс медикаментозную терапию у пациентов с атеросклеротическим стенозом почечной артерии, не выявило никаких преимуществ реваскуляризации

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Возможен диагноз стеноза почечной артерии у пациента с высоким артериальным давлением или его внезапным повышением + необъяснимым ухудшением функций почек
• Необходимо исключить другие причины стеноза почечной артерии, особенно расслоение и васкулиты

ж) Список использованной литературы:
1. Prigent A et аl: Clinical problems in renovascular disease and the role of nuclear medicine. Semin Nucl Med. 44(2): 110-22, 2014
2. Spyridopoulos TN et al: Ultrasound as a first line screening tool for the detection of renal artery stenosis: a comprehensive review. Med Ultrason. 12(3):228-32, 2010
3. ASTRAL Investigators et al: Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N EnglJ Med. 361(20)4 953-62, 2009
4. Granata A et al: Doppler ultrasound and renal artery stenosis: An overview. J Ultrasound. 12(4)4 33-43, 2009
5. Kramer U et al: Isotropic high-spatial-resolution contrast-enhanced 3.0-T MR angiography in patients suspected of having renal artery stenosis. Radiology. 247(1 ):228-40, 2008
6. Kawashima A et al: CT evaluation of renovascular disease. Radiographics. 20(5)4321-40, 2000
7. Gilfeather M et al: Renal artery stenosis: evaluation with conventional angiography versus gadolinium-enhanced MR angiography. Radiology. 210(2):367-72, 1999
8. Karasch T et al: Diagnosis of renal artery stenosis and renovascular hypertension. Eur J Ultrasound. 7 Suppl 3: 527-39, 1998

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.10.2019

Стеноз почечной артерии — Диагностика

Медицинский эксперт статьи

Диагностика стеноза почечной артерии требует прицельного поиска атеросклеротического стеноза и зависит от особенностей артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности, а также признаков распространённого атеросклероза. При физическом обследовании могут быть обнаружены периферические отёки, проявления хронической сердечной недостаточности (гепатомегалия, билатеральная крепитация или влажные хрипы в базальных отделах лёгких), а также шумы над аортой и крупными сосудами, в том числе почечными. Чувствительность и специфичность данных симптомов крайне низки.

Изменения мочи при атеросклеротического стеноза почечных артерий ограничиваются «следовой» протеинурией, часто транзиторной; гематурия, лейкоцитурия не характерны (за исключением эмболии внутрипочечных артерий и артериол холестериновыми кристаллами). У большинства пациентов с атеросклеротической реноваскулярной гипертензией при применении соответствующего качественного (тест-полоски) или количественного (иммунонефелометрия) методов удаётся зарегистрировать микроальбуминурию, тем не менее выраженные изменения мочи, в том числе протеинурия, превышающая 1 г/сут, не опровергают полностью предположение об атеросклеротического стеноза почечных артерий, поскольку могут отражать наличие сочетающейся с ней хронической нефропатии (например, диабетической или вследствие хронического гломерулонефрита).

При ультразвуковом исследовании почек нередко выявляют их уменьшение (асимметричное или симметричное), неровность контуров и истончение коркового слоя.

Ишемическую болезнь почек подтверждают результаты визуализирующих методов обследования. УЗДГ почечных артерий недостаточно чувствительна и специфична, но неинвазивна и не требует введения контрастных агентов, в связи с этим предпочтительна для использования на первом этапе диагностики, а также при динамическом наблюдении.

Мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий, выполненная в режиме ангиоконтрастирования, позволяет достоверно оценить размеры почек и толщину их коркового вещества, степень стеноза почечных артерий и состояние атеросклеротических бляшек в них и прилежащих отделах брюшной аорты. По чувствительности и специфичности этот метод близок к контрастной ангиографии, но более безопасен с точки зрения риска рентгеноконтрастной нефропатии.

Магнитно-резонансная томография требует использования контрастных веществ, содержащих гадолиний, практически безопасных при почечной недостаточности. Высокая стоимость ограничивает широкое распространение этого метода.

Читать еще:  Перенести инфаркт на ногах симптомы

Контрастная ангиография с наибольшей достоверностью позволяет выявить атеросклеротический стеноз почечных артерий. Применение этого метода сопряжено с риском усугубления нарушений почечной функции, связанным с введением контрастных агентов, а также с опасностью холестериновой эмболии, возникающей при деструкции фиброзной покрышки атеросклеротических бляшек, локализующихся в брюшной аорте, во время проведения катетера. Вместе с тем в специализированных центрах, где выполняют большое количество ангиографии, частота этого осложнения крайне мала.

Результаты радиоизотопной сцинтиграфии почек (возможно проведение острой пробы с каптоприлом) подтверждают ухудшение функции одной или обеих почек, но лишь косвенно указывают на стенозирующее поражение почечных артерий. Кроме того, даже однократный приём короткодействующего ингибитора АПФ может быть опасным при выраженной гиперкреатининемии, а также у пожилых больных с нестабильным артериальным давлением.

Всех больных с атеросклеротической реноваскулярной гипертензией следует целенаправленно обследовать на предмет сердечно-сосудистых факторов риска (параметры, характеризующие обмен липопротеидов и глюкозы, гомоцистеина, окружность талии и индекс массы тела) и маркёров высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (увеличение сывороточного уровня С-реактивного белка, гиперфибриногенемия). Автоматическое суточное мониторирование артериального давления позволяет своевременно выявить нарушения его суточного ритма, в том числе прогностически неблагоприятные.

Данные, полученные при ЭхоКГ, с большей достоверностью отражают степень гипертрофии и нарушения систолической и/или диастолической функции левого желудочка, а также изменения клапанов сердца (возможны митральная регургитация и атеросклеротический аортальный стеноз, иногда сочетающийся с недостаточностью). Выявление атеросклеротического поражения сонных артерий при УЗДГ сонных артерий косвенно доказывает атеросклеротическую природу стеноза почечных артерий.

Оценку СКФ в динамике проводят с помощью общепринятых расчётных методов (формулы Кокрофта-Голта, MDRD).

Общепринятая тактика диагностики холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол не разработана. Биопсию почки, как правило, не проводят в связи с очень высокой вероятностью угрожающих жизни осложнений. Выявление холестериновых эмболов возможно при морфологическом исследовании поражённых участков кожи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Стеноз почечных артерий

Стеноз почечных артерий – это сужение диаметра одной или обеих почечных артерий либо их ветвей, сопровождающееся снижением перфузии почки. Проявляется развитием реноваскулярной артериальной гипертензии (до 200/140-170 мм рт ст.) и ишемической нефропатии. Диагностика основывается на проведении лабораторных исследований, УЗДГ сосудов почек, экскреторной урографии, почечной ангиографии, сцинтиграфии. В лечении применяется медикаментозная терапия, ангиопластика и стентирование почечных артерий, шунтирование, эндартерэктомия.

Общие сведения

Стеноз почечных артерий является одной из наиболее значимых проблем в современной урологии. Патология развивается вследствие врожденных и приобретенных изменений артериальных сосудов, приводящих к снижению почечного кровотока и развитию нефрогенной гипертензии. В отличие от паренхиматозной гипертензии, обусловленной первичным заболеваниями почек (гломерулонефритом, пиелонефритом, нефролитиазом, гидронефрозом, поликистозом, опухолями, кистой, туберкулезом почки и пр.), при стенозе почечных артерий формируется вторичная симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия, не связанная с поражением почечной паренхимы.

Гипертония, вызванная окклюзирующими и стенозирующими поражениями почечных артерий, регистрируется у 10-15% пациентов с эссенциальной и у 30% с нефрогенной гипертензией. Заболевание может сопровождаться жизнеугрожающими осложнениями: сердечно-сосудистой недостаточностью, инсультом, инфарктом миокарда, хронической почечной недостаточностью.

Наиболее частыми причинами стеноза почечных артерий выступают атеросклероз (65-70%) и фибромускулярная дисплазия (25-30%). Атеросклеротический стеноз встречается у мужчин старше 50 лет в 2 раза чаще, чем у женщин. При этом атероматозные бляшки могут локализоваться в проксимальных сегментах почечных артерий близ аорты (в 74%), средних сегментах почечных артерий (в 16%), в зоне бифуркации артерий (в 5%) или в дистальных ветвях почечных артерий (в 5% случаев). Атеросклеротическое поражение почечных артерий особенно часто развивается на фоне сахарного диабета, предшествующей артериальной гипертонии, ИБС.

Патология, обусловленная врожденной сегментарной фибромускулярной дисплазией (фиброзным или мышечным утолщением оболочек артерий), в 5 раз чаще регистрируется у женщин старше 30-40 лет. В большинстве случаев стенозирующее поражение локализуется в среднем сегменте почечной артерии. В соответствии с особенностями морфологических и артериографических характеристик различают интимальную, медиальную и перимедиальную фибромышечную дисплазию. Стеноз почечных артерий при фибромускулярной гиперплазии часто имеет двустороннюю локализацию.

Примерно в 5% наблюдений болезнь вызывается прочими причинами, в числе которых выделяют артериальные аневризмы, артериовенозные шунты, васкулиты, болезнь Такаясу, тромбозы или эмболии почечной артерии, сдавление сосудов почки извне инородным телом или опухолью, нефроптоз, коарктацию аорты и пр. Сужение почечных сосудов активирует сложный механизм ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что сопровождается устойчивой почечной гипертензией.

Стеноз почечных артерий характеризуется двумя типичными синдромами: артериальной гипертензией и ишемической нефропатией. Резкое развитие стойкой гипертонии в возрасте младше 50 лет, как правило, заставляет думать о фибромышечной дисплазии, у пациентов старше 50 лет – об атеросклеротическом стенозе. Артериальная гипертензия при данной патологии устойчива к гипотензивной терапии и отличается высокими показателями диастолического АД, достигающими 140-170 мм рт. ст. Гипертонические кризы при вазоренальной гипертонии редки.

Развитие артериальной гипертензии часто сопровождается церебральными симптомами – головной болью, приливами, тяжестью в голове, болями в глазных яблоках, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами, ухудшением памяти, расстройством сна, раздражительностью. Перегрузка левых отделов сердца способствует возникновению сердечной недостаточности, что проявляется сердцебиением, болями в сердце, чувством стеснения за грудиной, одышкой. При тяжелом стенозе может развиваться рецидивирующий отек легких.

Вазоренальная гипертензия развивается поэтапно. В стадии компенсации наблюдается нормотензия или умеренная степень артериальной гипертензии, корригируемая медикаментами; функция почек остается не нарушенной. Стадия относительной компенсации характеризуется стабильной артериальной гипертензией; умеренным снижением функции почек и небольшим уменьшением их размеров.

В стадии декомпенсации артериальная гипертензия приобретает тяжелый, рефрактерный к гипотензивной терапии характер; функции почек значительно снижены, размеры почек уменьшены до 4-х см. Артериальная гипертензия может носить злокачественный характер (быстрое начало и молниеносное прогрессирование), со значительным угнетением почечных функций и уменьшением размеров почек на 5 и более см.

Нефропатия проявляется симптомами ишемии почки – чувством тяжести или тупыми болями в пояснице; при инфаркте почки – гематурией. Нередко развивается вторичный гиперальдостеронизм, характеризующийся мышечной слабостью, полиурией, полидипсией, никтурией, парестезиями, приступами тетании.

Сочетание стеноза почечных артерий с поражением других сосудистых бассейнов (при атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите) может сопровождаться симптомами ишемии нижних или верхних конечностей, органов ЖКТ. Прогрессирующее течение патологии приводит к опасным сосудистым и почечным осложнениям – ангиопатии сетчатки, острому нарушению мозгового кровообращения, инфаркту миокарда, почечной недостаточности.

Диагностика

Типичным диагностическим признаком стеноза почечных артерий является выслушивание шумов в верхних квадрантах живота. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, при аускультации – усиление верхушечного сердечного толчка, акцент II тона на аорте. В процессе офтальмоскопии выявляются признаки гипертонической ретинопатии.

Биохимическое исследование крови характеризуется повышением уровня мочевины и креатинина; общий анализ мочи – протеинурией, эритроцитурией. УЗИ почек выявляет типичное для стеноза почечных артерий равномерное уменьшение ишемизированной почки в размерах. С целью оценки степени стеноза и скорости почечного кровотока используется УЗДГ и дуплексное сканирование почечных артерий.

Данные экскреторной урографии характеризуются снижением интенсивности и задержкой появления контрастного препарата в пораженной почке, уменьшением размеров соответствующего органа. Проведение радиоизотопной ренографии дает информацию форме, размерах, положении и функциональном состоянии почек, а также об эффективности почечного кровотока.

Эталонным методом диагностики стеноза почечных артерий служит селективная почечная артериография. По полученным ангиограммах выявляется локализация и протяженность стеноза, определяются его причины и гемодинамическая значимость. Дифференциальная диагностика проводится с первичным альдостеронизмом, феохромоцитомой, синдромом Кушинга, заболеваниями паренхимы почек.

Лечение стеноза почечных артерий

Медикаментозная терапия является вспомогательной, поскольку не ликвидирует первопричины артериальной гипертензии и ишемии почки. Симптоматические антигипертензивные препараты и блокаторы АПФ (каптоприл) назначают при пожилом возрасте или системном поражении артериального русла. Ангиографически подтвержденный стеноз служит показанием к различным видам хирургического лечения. Наиболее распространенным типом вмешательства при фиброзномышечной дисплазии является эндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование почечных артерий.

При атеросклеротическом стенозе методами выбора служат шунтирование (чревнопочечное, брыжеечнопочечное, аортопочечное) и эндартерэктомия из почечной артерии. В некоторых случаях показано проведение резекции стенозированного участка почечной артерии с реимплантацией в аорту, наложением анастомоза «конец в конец» либо протезированием почечной артерии сосудистым аутотрансплантатом или синтетическим протезом. Патология, обусловленная нефроптозом, требует выполнения нефропексии. При невозможности проведения реконструктивных операций прибегают к нефрэктомии.

Прогноз и профилактика

Хирургическое лечение стеноза почечных артерий позволяет добиться нормализации АД у 70-80% пациентов с фибромускулярной дисплазией и 50-60% с атеросклерозом. Период послеоперационной нормализации артериального давления может занимать до 6 месяцев. Для устранения остаточной артериальной гипертензии назначаются гипотензивные препараты. Больным рекомендуется диспансерное наблюдение врача-нефролога и кардиолога. Профилактика включает своевременную диагностику и лечение заболеваний, приводящих к развитию стеноза.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector