Эит это при аритмии

Интенсивная терапия тахиаритмий при нарушении сердечного ритма и проводимости

Интенсивная терапия тахиаритмий

Показания: случаи, когда тахиаритмий являются причиной развития шока или отека легких, коматозного состояния, судорожного синдрома.

Возникновение этих тяжелых осложнений при тахикардиях или тахиаритмиях независимо от их вида служит абсолютным жизненным показанием к проведению ЭИТ (значительно реже — к урежающей ЭКС).

В этих критических ситуациях нельзя тратить время на проведение дополнительных исследований и углубленный анализ вида и электрофизиологических особенностей аритмий.

Электроимпульсная терапия

ЭИТ — высокоэффективный метод лечения тахиаритмий, незаменимый при критическом состоянии больного.
Эффективность и безопасность ЭИТ могут определяться различными факторами, но основные из них следующие:
— правильный выбор показаний;
— подготовка соответствующего оборудования, аппаратуры, растворов и лекарственных средств;
— подготовка больного (при наличии показаний и времени — коррекция гипоксии, нарушений электролитного баланса, КОС);
— адекватное обезболивание и седация;
— соблюдение методики проведения ЭИТ (правильный выбор доз воздействия, принятие мер для снижения электрического сопротивления );
— использование антиаритмических средств;
— соблюдение правил техники безопасности;
— качественные технические характеристики используемого дефибриллятора (форма и продолжительность электрического импульса, наличие автоматической коррекции параметров электрического разряда в зависимости от импеданса пациента, синхронизация электрического разряда с электрической активностью сердца и др.).

Показания к экстренной ЭИТ. Абсолютными жизненный показаниями для проведения экстренной ЭИТ являются вызванные тахиаритмией шок или отек легких. Экстренная ЭИ обычно выполняется и в случаях выраженной (более 150 ударов в 1 мин) тахикардии, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся aнгинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.

Необходимое оснащение. Для проведения ЭИТ нужно иметь то же оснащение, что и для выполнения усложнение СЛР (дефибриллятор-монитор или дефибриллятор и электрокардиограф, аппарат для ИВЛ, воздуховоды, лекарственные препараты и растворы, кислород). Если есть время, то следует проверить исправность дефибриллятора. Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца.

Обязательно иметь надежный венозный доступ (желательна катетеризация периферической вены; в противном случае следует обратить внимание на надежность фиксации иглы в вене).

Правила техники безопасности:
1. Строго соблюдать порядок работы с дефибриллятором.
2. Не допускать случайного нажатия кнопок управления дефибриллятором.
3. Не прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отош тельной сети, а также исключить возможность других вариантов заземления персонала, работающего с дефибриллятором
4. Исключить возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда.
5. Следить за тем, чтобы изолирующая часть электродов и рук работающего с дефибриллятором были сухими.
6. Исключить ремонт дефибриллятора неспециалистами.

Подготовка больного. Перед проведением ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям, как правило, нет времени для должной подготовки больного. По возможности проводят оксигенотерапию 100 % увлажненным кислородом.

Коррекцию электролитного баланса и КОС осуществляют исключительно по специальным показаниям и при наличии времени.

Обезболивание и седация. Перед проведением ЭИТ всем больным, находящимся в сознании, нужно обеспечить полноценное обезболивание. Для этого внутривенно медленно вводят 0,05 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам — 10 мг промедола. При исходном угнетении дыхания применяют ненаркотические анальгетики (2,5 г анальгина).

Введение в медикаментозный сон удобно осуществлять с помощью диазепама (седуксен, реланиум): 5 мг препарата вводят внутривенно струйно медленно, а затем добавляют по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания больного. Для предотвращения угнетения дыхания следует использовать минимально возможные дозы наркотических анальгетиков и диазепама. В момент засыпания пациента особое внимание нужно обратить на дыхание, так как в это время вероятность его нарушения наиболее высока.

Техника проведения. Требующуюся энергию разряда определяют исходя из того, что при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно 50 Дж, при мерцании предсердий или желудочковой тахикардии — 100 Дж, в случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж. «Стартовые» дозы электрического воздействия необходимо увеличивать в случаях очень тяжелого состояния пациента, при высоком электрическом сопротивлении (ожирение, эмфизема легких), использовании несовершенных моделей дефибрилляторов. При каждом последующем разряде его энергию увеличивают вдвое вплоть до максимального значения (360 Дж). Если позволяют состояние больного, вид аритмии и тип дефибриллятора, то используют синхронизацию электрического разряда с зубцом R на ЭКГ.

Для максимального снижения электрического сопротивления при ЭИТ кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром; используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или специальные пасты; плотно и с силой прижимают электроды к грудной стенке; наносят разряд в момент полного выдоха больного.

Непосредственно перед нанесением электрического разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится ЭИТ.

Сразу после ЭИТ необходимо оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12-ти отведениях.

Использование антиаритмических средств. Если три разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый — максимальной энергии (360 Дж) — наносят после внутривенного введения антиаритмического препарата, показанного при данном нарушении ритма. При желудочковой тахикардии для этого чаще всего используют лидокаин, при наджелудочковой — верапамил, при тахикардиях неясного генеза или устойчивых к лидокаину и верапамилу — новокаинамид.

Неэффективность ЭИТ может быть связана с нарушением методики ее проведения, тяжелой гипоксией, выраженными расстройствами электролитного баланса или КОС, что требует со ответствующей коррекции.

Осложнения ЭИТ. Постконверсионные аритмии, прежде всего фибрилляция желудочков, обычно развиваются в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность развития фибрилляции желудочков при ЭИТ не превыша ет 0,4 % [Янушкевичус 3. И. и соавт., 1984]. Для предотвращени) этого осложнения проводят синхронизацию электрического разряда с зубцом R на ЭКГ. При возникновении фибрилляции же лудочков немедленно наносят повторный электрический разряд с начальной энергией 200 Дж. Другие постконверсионные аритмии обычно кратковременны, и специальное лечение при них требуется. Необходимо заметить, что применение сердечных гликозидов перед ЭИТ практически не влияет на частоту возникновения постконверсионных аритмий, за исключением случаев гликозидной интоксикации.

Тромбоэмболии (легочной артерии или артерий большого круга кровообращения) чаще развиваются у больных с тромбоэндокардитом и при длительно существующем мерцании пред, сердий. В этих случаях для предотвращения тромбоэмболия коррекцию ЧСЖ по возможности следует проводить с помощью лекарственных препаратов (дигоксин, верапамил и др.). Определенное значение может иметь применение гепарина перед экстренной ЭИТ, однако эффективность этого метода профилактики не доказана. Для лечения развившихся тромбоэмболических осложнений используют стрептокиназу, гепарин, кислород.

Нарушения дыхания являются следствием неадекватной премедикации и анальгезии. Для предотвращения угнетения дыхания перед ЭИТ надо, если позволяет время, провести полноценную оксигенотерапию. Важно выбрать наркотический анальгетик и его дозу с учетом возраста и состояния пациента, сопутствующих заболеваний и предшествующей терапии. Для введения больного в медикаментозный сон следует использовать минимально возможные дозы препаратов, вводить лекарственные средства внутривенно дробно или очень медленно. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд «вдох — выдох». Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками.

Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов большой энергии. Для предупреждения ожогов при наличии времени кожу под электродами надо тщательно обезжирить; лучше использовать не пасты, а прокладки, смоченные токопроводящим раствором, причем размер прокладок должен быть чуть больше размера электродов. ЭИТ необходимо проводить разрядом как можно более низкой энергии. Разряд следует наносить в момент выдоха, с силой прижимая электроды к грудной стенке.

Артериальная гипотензия после ЭИТ развивается редко, обычно не выражена и сохраняется недолго.

Отек легких изредка возникает через 1-3 ч после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существующим мерцанием предсердий.

Измененияреполяризации на ЭКГ после ЭИТ разнонаправленны, неспецифичны и могут сохраняться в течение нескольких часов.

Повышение активности ферментов связано в основном с влиянием ЭИТ на скелетные мышцы. Активность кардиоспецифичных фракций ферментов (МВ-КФК) увеличивается лишь при нанесении многократных разрядов высокой энергии.

Электроимпульсная терапия в лечении аритмии

Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.

Дефибрилляция и кардиоверсия являются видами электроимпульсной терапии. При всей своей схожести они имеют некоторые различия. Дефибрилляция — это процесс купирования фибрилляции желудочков с помощью нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием. Кардиоверсия способ лечения тахиаритмий, который основан на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсия требует синхронизации – нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков. Кардиоверсия бывает плановой, когда ритм восстанавливают при стабильных гемодинамических показателях при неэффективности других способов лечения, и экстренной – при пароксизмах с нестабильной гемодинамикой, при желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и приравнивается к дефибрилляции).

Об электрических методах лечения аритмий известно еще с начала второй половины 18 века. Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 1774 году, когда мистер Сквайерс (Squires), житель Лондона, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.

Читать еще:  Валерьянка при сердцебиении

В последующем дефибрилляцию изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.

Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции. В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.

Подготовка к плановой ЭИТ

  • При длительности ФП более 48 часов и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 недель, перед восстановление синусового ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсердного тромбоза необходимо предварительное проведение чреспищеводной эхокардиографии.
  • Всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6-8 ч.
  • Отмена сердечных гликозидов за 3–4 дня до процедуры
  • Нормализация электролитного баланса (проведение ЭИТ при гипокалиемии менее эффективно и чаще осложняется фибрилляцией желудочков)

Методы ЭИТ

Наружная ЭИТ – основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции. Они составляют (для взрослых): при использовании монополярного импульса – 360 Дж, при использовании биполярного импульса – 120-150 Дж., у детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела. При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором. При проведении процедуры один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей. Используют также переднезаднее расположение электродов – одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.

Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора. В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента – сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик. Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала. После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.

Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг).

Внутренняя ЭИТ – электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента около 500 В или 12,5–25 Дж).

Чреспищеводная ЭИТ – один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.

Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж. Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой в коронарном синусе.

Осложнения кардиоверсии

ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями, кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.

Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибриллятором

Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Электрод для проведения наружной кардиоверсии должен находиться на расстоянии более 6-8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.

Рецидив аритмии после электрической кардиоверсии

Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размеров левого предсердия или снижение его функции, наличие ишемической болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца. Предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние экстрасистолы “Р” на “Т”, синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости, также повышают риск рецидива ФП. Антиаритмики, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов. Наиболее действенным средством такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель составляет 39%. Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1-2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.

Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции

В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора». Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.

Статья добавлена 4 июля 2016 г.

Электроимпульсная терапия при нарушениях сердечного ритма

Электроимпульсной терапией (ЭИТ) называют лечение нарушений ритма сердца с помощью электрического импульса. ЭИТ проводится по экстренным и плановым показаниям. К методам экстренной ЭИТ терапии относят дефибрилляцию, кардиоверсию.

Электрическая кардиоверсия (ЭК) представляет собой нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом R на ЭКГ в условиях кратковременной внутривенной анестезии.

Показания к проведению электрической кардиоверсии: наджелудочковые тахикардии, пароксизмы трепетания предсердий, мерцательной аритмии с частым желудочковым ответом и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей сердечной недостаточности, гипотензией, ЭКГ признаками острой ишемии миокарда при отсутствии немедленного ответа на применение фармакологических препаратов. Перед проведением кардиоверсии необходимо обеспечить больному медикаментозный сон.

Немедленная ЭК показана пациентам с пароксизмом ФП и высокой ЧЖС с нестабильной гемодинамикой: острый инфаркт миокарда; артериальная гипотензии; стенокардия; сердечная недостаточность; аритмогенный шок; отек легких.

1.Энергия начального разряда при использовании синхронизированного дефибриллятора – 120 Дж, при использовании не синхронизированного – 200 Дж.

Читать еще:  Шизоциты в крови

2. При неэффективности первого разряда мощность энергии увеличивается каждый раз на 100 ДЖ, до достижения максимума (360 или 400 Дж)‏

3. Интервал между двумя последовательными разрядами — не менее 1 минуты.

Показания для проведения дефибрилляции: фибрилляция желудочков. В основе дефибрилляции лежит пропускание через грудную клетку короткого (0,01 секунд) одиночного разряда электрического тока высокого напряжения, в результате которого возникает одномоментная деполяризация «критического» числа кардиомиоцитов, после которой восстанавливается синусовый ритм.

Для снижения электрического сопротивления грудной клетки электроды смазывают пастами, гелями или подкладывают под них марлю, смоченную 0,9% NaCl; электроды плотно прижимают к грудной клетке. Один электрод помещают справа от грудины под ключицей, второй – на уровне левого соска (центр электрода – на левой срединно-подмышечной линии). Можно также располагать один электрод спереди над областью сердца, а второй – сзади. Дефибрилляцию проводят с возрастающей энергией разряда, начиная с 200 Дж. Выполняют ее на выдохе с минимальным временным промежутком между разрядами, необходимым для контроля эффективности.

Практическая часть

Задача 1.

Пациент К., 63 лет, находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении на 5-е сутки после перенесенного ОИМ. Получал стандартную терапию (иАПФ, β-блокатор, дезагрегант, статин, нитраты, гепарин). Около 4 часов утра предъявил жалобы на чувство сильного сердцебиения, дискомфорта в области сердца, нарастающей общей слабости и одышки. На ЭКГ:

В течение последующих 10 минут состояние больного ухудшилось: кожные покровы бледные, диффузный гипергидроз, потерял сознание. Зрачки несколько расширены. Пульс и АД не определяются. Зарегистрирована ЭКГ (а), начаты реанимационные мероприятия. Через несколько минут зарегистрирована ЭКГ (б), продолжены реанимационные мероприятия.

1) Охарактеризуйте нарушения ритма на представленных записях ЭКГ.

2) В чем причина данных аритмий?

3) Какие меры следует применять в постинфарктом периоде для профилактики подобных аритмий?

4) Какие реанимационные мероприятия необходимы больному?

5) В случае успеха реанимационных мероприятий какие коррективы следует внести в лечение?

Задача 2.

Больная К., 19 лет, через 2 недели после перенесенного ОРВИ обратила внимание на повышенную утомляемость, слабость, ощущение «усиленных» сердечных тонов и перебоев в работе сердца, колющие боли в области сердца продолжительностью до нескольких секунд, несвязанные с физической нагрузкой, одышку при подъеме по лестнице на один этаж.

Объективный статус. Больная астенического телосложения. Кожные покровы умеренно бледные. Температура тела 36,7 °С. Над областью легких выслушивается везикулярное дыхание, ЧДД 16 в минуту. Область сердца при ос­мотре не изменена. Верхушечный толчок ослаблен, локализован в V межреберье по 1. mediaclavicularis sinistra. Границы относительной сердечной тупости: левая – V межреберье по 1. mediaclavicularis sinistra, верх­няя по II межреберью, правая на 2 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации сердца: тоны приглушенные, аритмичные, на верхушке вы­слушивается мягкий систолический шум. ЧСС 52 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мягко-эластичный нижний край печени пальпируется под краем реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см.

Данные дополнительного обследования

Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,5х10 12 /л, лейкоциты 8,2х10 9 /л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 7%, сегментоядерные 60%, моноциты 15%, лимфоциты 16%, СОЭ 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 74 г/л, креатинин 78 мкм/л, мочевина 5,2 мм/л, АЛТ 24 Ед/л, ACT 30 Ед/л, билирубин общий 12 мкмоль/л, К + 4,6 мэкв/л, Na + 138 мэкв/л.

Общий анализ мочи – без патологии.

Рентгенография органов грудной полости: признаки центрального венозного застоя в лёгких, признаки кардиомегалии (кардиоторакальный индекс 60%).

1. Какое нарушение ритма выявлено у пациентки?

2. Поставьте развернутый клинический диагноз.

3. Опишите тактику ведения больной.

4. Нуждается ли пациентка в оказании неотложной врачебной помощи?

Задача 3.

Больной К., 48 лет, обратился в клинику с жалобами на тяжесть в затылочной области, приступы неритмичного сердцебиения, возникающие ежедневно, чаще вечером, в покое, после приема пищи или умеренного количества алкоголя, про­должительностью до 2 ч, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха и повышением артериального давления. Приступы купируются самостоятельно или при приеме 12,5 мг атенолола.

Анамнез заболевания. Впервые приступ сердцебиения возник после эпизода употребления алкоголя 6 лет назад. Бригадой скорой медицинской помощи зарегистрировано нарушение сердечного ритма, купировавшееся после в/в введения лекарственного препарата (названия не помнит) и перорального приёма таблетки феназепама. В течение послед­них 5 лет стал отмечать появление артериальной гипертензии (максимальное АД 160/100 мм рт. ст.), ситуационно принимал гипотензивные препараты. Приступы «аритмии» возникали 3-4 раза в год, купировались самостоятельно. В течение последнего меся­ца приступы участились до 4-6 раз в не­делю.

Семейный анамнез: отец больного в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда.

По профессии – госслужащий, профессиональные вредности отрицает. Алкоголь употребляет не чаще 2 раз в месяц, не более 100 мл в пересчёте на чистый этанол.

Объективный статус. При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, гиперстеническое, рост 185 см, вес 120 кг, индекс массы тела 35 кг/м 2 . Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окрас­ки. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, периферических отеков нет. Щитовидная железа подвижная, безболезненная при пальпации, обе доли умеренно увеличены.

Дыхание свободное через нос, ЧДД 16 в мин. При перкуссии звук ясный, легочный; границы легких в пределах физиологической нормы. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы.

Область сердца визуально – без патологии. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца ясные, звучные, аритмичные. Пульс 82 уд/мин, дефицита нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. АД 130/80 мм рт. ст. на обеих руках.

При обследовании органов брюшной полости патологии не выявлено.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет. Почки не пальпируются.

Данные дополнительного обследования

Общий анализ крови ит мочи без патологии.

Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, общий билирубин 13,3 ммоль/л, креатинин 91,3 ммоль/л, глюкоза 5,42 ммоль/л, холесте­рин 5,7 ммоль/л, триглицериды 2,84 ммоль/л, К + 4,42 ммоль/л, Na + 140 ммоль/л, ACT 17 Ед/л, АЛТ 16 Ед/л.

Тиреоидный профиль: ТТГ 3,48 мМЕ/л, свободный Т4 18,16 мМЕ/л.

ЭКГ на момент осмотра:

Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, патологических теней нет. Корни структурны, диафрагма обычно расположена, плевральные си­нусы свободные. Сердце не расширено в поперечнике. Аорта уплотнена.

ЭхоКГ: аорта уплотнена, не расширена, 3,8 см в диаметре. Левое предсердие 4,1 см. Левый желудочек не расширен, КДР 5,5 см, КСР 3,1 см. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена, ФВ > 60%. Зоны гипо- и акинеза не выявлены. ТМЖП 1,0 см, ТЗСЛЖ 1,1. Правое предсердие 3,5 см. Передне-задний размер правого желудочка 3,1 см. Признаки лёгочной гипертензии отсутствуют. Створки аортального кла­пана не уплотнены, амплитуда раскрытия нормальная. Патологии клапанов нет. Функция диастолического расслабления миокарда нарушена Е/А = 3,53/0,62 = 0,85 (

Дата добавления: 2018-05-02 ; просмотров: 591 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

В каких случаях назначается кардиоверсия?

Дата публикации статьи: 29.06.2018

Дата обновления статьи: 26.06.2019

Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) — практикующий врач-кардиолог

Бывают случаи, когда все методы комплексной терапии тахиаритмии применены, но не дали нужного эффекта. Напротив, даже на фоне лечения заболевание продолжает прогрессировать.

В такой ситуации требуется проведение специфического лечения, которым и является кардиоверсия.

Рассмотрим подробно что это за процедура, кому она показана, какой эффект дает, а также противопоказания и возможные осложнения после ее проведения.

Что такое кардиоверсия?

Электрокардиоверсия (ЭКВ) или электроимпульсная терапия (сокращенно ЭИТ) — это процедура, позволяющая восстановить нарушенный ритм сердечных сокращений путем воздействия электрических разрядов. То есть, это синхронизированная электростимуляция работы комплекса желудочков QRS.

Источник электрических импульсов — синусовый узел, расположенный в сердечной стенке. Именно он обеспечивает равномерное сокращение миокарда (мышечный слой сердца).

При желудочковой экстрасистолии или тахикардии (типы аритмии), мерцании или трепетании предсердий, а также других перебоях сердечного ритма требуется проведение синхронизации с QRS (желудочковые комплексы).

При дефибрилляции, в отличие от ЭИТ, применяются противоположные электрические импульсы. Оптимальное применение — экстренные случаи асистолии (остановки сердца). Соответственно, данные процедуры имеют разное предназначение.

Разновидности

Для купирования пароксизмов (внезапных приступов) и тахиаритмических состояний применяют разные виды кардиоверсии:

Медикаментозная

В большинстве случаев, нормальный сердечный ритм больным с тахиаритмией сначала возвращают медикаментами.

Медикаментозная кардиоверсия — это назначение врача на внутривенное введение антиаритмических препаратов с одновременным мониторированием показателей на экране приборов.

При проведении кардиоверсии любого вида существует риск инсульта. Предварительно проводится подготовительный антитромботический курс путем антикоагулянтной терапии.

Фармакологическая кардиоверсия менее эффективна, чем ЭИТ, но сам принцип процедуры гораздо проще. Препараты относят к категории токсичных средств. Поэтому обычно ее применяют при наблюдении клинической картины нарушений ЧСС (частота сердечных сокращений).

Оптимально применять медикаменты для удержания ритма при начале проявлений пароксизмов мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий или в случае, если сорвалось проведение электроимпульсной терапии.

При применении препаратов в первые двое суток после появления тахиаритмического состояния шансы на восстановление ЧСС составляют до 90%, далее — снижаются до 30%.

Для проведения процедуры больного помещают в палату интенсивной терапии, где проводят постоянное мониторирование электрокардиограммы под контролем врачей.

Для возвращения или удержания синусового ритма применяют препараты класса 1А и 1С, которые наиболее эффективны в практике кардиоверсии.

Читать еще:  Baso анализ крови что это

Таблица средств применяемых при наблюдении недавних пароксизмов:

Таблица применяемых препаратов по временному интервалу:

Бывают и случаи самопроизвольного устранения приступов тахиаритмии, если не утрачены компенсаторные функции сердечно-сосудистой системы.

Электрическая

В отличие от фармакологического вида, электрическая кардиоверсия считается более эффективной.

Процедура обладает рядом существенных преимуществ:

  • контроль за ЧСС;
  • нормализация внутрикамерной гемодинамики сердца;
  • стабилизация насосной сердечной деятельности;
  • возможность свести риск образования тромбов до минимума;
  • купирование или снижение прогрессирования сердечной недостаточности;
  • купирование симптомов тахиаритмических состояний;
  • улучшение качества жизни больного;
  • доступность для больных с нарушениями ЧСС;
  • небольшая трудоемкость манипуляций процедуры.

Существуют различные техники электроимпульсной терапии:

  • наружная — электроды распределяют по грудной клетке с охватом всех участков сердца электрическим полем;
  • внутренняя — прямое подключение электродов к сердцу;
  • чреспищеводная — один электрод проводят до пищевода (до предсердий), а другой распределяют на перикардиальной зоне;
  • трансвенозная — вводится катетер.

Электрические разряды характеризуются кумулятивно-угнетающим эффектом на миокард, что напрямую зависит от энергии электроимпульсов.

Для профилактики повреждений мышечной структуры сердца целесообразно начинать процедуру с электротока низкого напряжения.

Гибридная методика включает оба вышеперечисленных вида кардиоверсии. То есть сначала идет применение антиаритмических средств (класса 1С) а за ним следует проведение электроимпульсной терапии.

Такой подход позволяет повысить результативность ЭИТ и одновременно свести к минимуму риск возможных рецидивов тахиаритмических состояний.

Когда назначается?

Электрическая кардиоверсия проводится при проявлении пароксизмальной формы тахиамитрии или тахикардии, которые не купируются медикаментозно.

Полный перечень показаний:

  1. Фибрилляция предсердий.
  2. Мерцательная аритмия, рефрактерная к фармакологической терапии.
  3. Тахиаритмические пароксизмы в совокупности со следующими состояниями: ишемия миокарда, инфаркт миокарда, пониженное давление (гипотония), острая сердечная недостаточность.
  4. Приступы в сочетании с врожденной аномалией строения сердца (WPW-синдром).
  5. Непереносимость противоаритмических средств.
  6. Крайне тяжелая переносимость пароксизмальной симптоматики.
  7. Частые рецидивы приступов, происходящие с короткими интервалами.
  8. Персистирующая форма мерцательной аритмии — при длительности более 7 дней, но с потенциалом на восстановление ЧСС или при использовании гибридного метода.

Назначение процедуры преследует следующие цели:

  • стабилизация сердцебиения;
  • предотвращение хронической формы недостаточной деятельности миокарда;
  • устранение симптомов (слабость, одышка, сердечные перебои, утрата способности к физической нагрузке);
  • обретение потенциала нормально жить даже при угрозе внутрисердечного тромбообразования на фоне нарушений ЧСС.

Противопоказания к проведению

Электроимпульсная терапия категорически противопоказана при следующих состояниях:

  1. При интоксикации гликозидами (дигоксин) вследствие терапии.
  2. При гиперкалиемии (избыток калия в составе крови).
  3. Отсутствие компенсаторной функции при хронической форме сердечной недостаточности.

Относительные факторы неудачного проведения процедуры с повышенным риском повторных рецидивов или осложнений:

  • возрастная категория старше 70 лет;
  • перебои сердца, длящиеся более 12 месяцев;
  • повторное возникновение тахиаритмических состояний после процедуры;
  • изменение размеров камер сердца слева;
  • признаки дисфункции предсердий или желудочков с понижением фракции выброса;
  • выраженные симптомы ИБС;
  • заболевания дыхательной системы;
  • критические пороки клапанов сердца, требующие операбельного лечения;
  • брадиаритмии, связанные с дисфункцией проводящей системы сердца;
  • образование рубцов на поверхности миокарда после инфаркта.

Правила подготовки

В большинстве случаев (до 95%) удержание или приведение ритма в норму выполняется в плановом порядке, что подразумевает обязательную подготовку.

Исключение составляют экстренные ситуации, требующие немедленного реагирования.

Подготовительные мероприятия включают антитромботическую терапию на протяжении 3-4 недель и прохождение следующих обследований:

  • ЭКГ;
  • УЗИ;
  • мониторирование по Холтеру;
  • коронарография (при наличии ишемии);
  • нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест);
  • забор крови на уровень калия, с проведением коррекции его уровня;
  • отмена антиаритмических средств за несколько суток до ЭИТ;
  • за неделю врач назначает прием кроверазжижающих препаратов (прадакса, дабигатран или варфарин, эликвис).

Рекомендации непосредственно перед процедурой:

  • нельзя кушать, пить и курить 8-10 часов начиная с вечера накануне;
  • побрить волосы на грудной клетке;
  • не принимать утром препараты;
  • для профилактики повышения АД, а также пациентам с повышенной эмоциональной лабильностью вводят успокоительные препараты.

Больной должен дать письменное разрешение на проведение кардиоверсии.

Как проводится?

Кардиоверсия электроимпульсами проводится в условиях стационара в отделении реанимации. Для процедуры используют кардиовертер — аппарат, оснащенный электродами и монитором для вывода кардиограммы.

Палата оборудована всеми необходимыми средствами неотложной помощи для экстренных случаев (например, клиническая смерть).

Поэтапное проведение ЭИТ:

  1. Из-за крайне дискомфортного состояния и болезненных ощущений во время процедуры предварительно производится общая анестезия.
  2. Устанавливается венозный катетер для свободного доступа к венам.
  3. Рабочая зона на теле пациента обрабатывается спиртовым раствором.
  4. Электродные пластины, обработанные специальным гелем, располагают на точках в области сердца и лопаток.
  5. Производится синхронизация ЧСС.
  6. Наносят три разряда с повышением энергии от 200 до 360 Дж.
  7. При отсутствии эффекта обычно переходят к гибридной методике — вводят антиаритмическое средство, затем операция повторяется.
  8. При повторной неэффективности процедура признается неудачной.

Длительность процедуры варьируется от нескольких минут, до одного часа.

Реабилитация

После проведения электроимпульсной терапии больного на несколько часов оставляют в реанимационном отделении стационара. После отхода от наркоза следует перевод в палату отделения кардиологии.

Первые сутки пациент проводит на строгом постельном режиме под постоянным наблюдением врачей, включая мониторирование сердечной деятельности, контроль пульса и артериального давления.

Если признаки осложнений не наблюдаются, то пациента выписывают на 3-5 день после процедуры.

Общее время госпитализации при нормальном течении терапии обычно не превышает 7 суток.

Восстановление на дому включает соблюдение рекомендаций врача, лечебную физкультуру с регулярным выполнением упражнений для правильного дыхания.

Какие осложнения могут быть?

Кардиоверсия — это мощное электрическое воздействие на сердце, способное дать результаты как в положительную, так и в отрицательную сторону.

Именно поэтому проводится длительная подготовка, коррекция сопутствующих патологий и обязательный отбор больных по противопоказаниям.

Легкие побочные эффекты (изменения на ЭКГ, ожоги, боль в мышцах) проходят самостоятельно в течение нескольких часов.

Более серьезные отклонения требуют лечения, а иногда действий экстренного характера.

Электроимпульсная терапия

Электроимпульсная терапия или кардиоверсия – это термин, применяемый к любому процессу, который устраняет неправильный сердечный ритм. Несмотря на то, что существует множество разнообразных типов неправильного сердечного ритма, кардиоверсией легче всего вылечить мерцательную аритмию или просто AF.

При мерцательной аритмии верхние камеры сердца учащенно трясутся – или «фибриллируют» – приблизительно 400 раз в минуту. Этот хаотический электрический ритм, хоть он и ограничен верхними камерами сердца, предсердиями, обычно имеет неблагоприятное воздействие на нижние камеры, желудочки, и становится причиной учащенного и неровного пульса. У некоторых пациентов мерцательная аритмия протекает совершенно бессимптомно, в то время как другие могут жаловаться на сильное сердцебиение или пальпитации, одышку или усталость.

Существуют различные формы электроимпульсной терапии; самой распространенной из них является электрическая кардиоверсия, часто называемая «DC» или «кардиоверсией постоянным током», которая включает в себя доставку к сердцу специализированной формы безопасного, с медицинской точки зрения, импульса либо через стенку грудной клетки, либо через маленький временный провод, вводимый в сердце через вену. В других случаях электроимпульсная терапия может принять форму лекарства, вводимого в виде инъекции или пероральным способом, с целью восстановления сердечного ритма в течение нескольких минут, часов или дней.

Если электрическая кардиоверсия применяется для лечения мерцательной аритмии, процедура обычно проводится в клинике за один день, причем пациент не должен ничего есть в течение 6 часов до начала процедуры. Перед электрическим импульсом пациенту внутривенно вводят седативное средство короткого действия или краткий общий наркоз, чтобы предотвратить какой бы то ни было дискомфорт.

Пациенты обычно пробуждаются вскоре после процедуры, и чуть позже, после краткого периода наблюдения, который также обычно является периодом восстановления, их отпускают домой в тот же день.

В течение нескольких дней после кардиоверсии пациенты могут ощущать незначительное раздражение кожи и боль в мышцах, если процедура выполнялась через стенку грудной клетки. С другой стороны, если процедура кардиоверсии или электроимпульсной терапии проводилась с помощью провода, вводимого в сердце, может наблюдаться небольшой кровоподтек в точке, где провод входил в вену (например, на руке, шее или ноге), но обычно не возникает никакого раздражения кожи или боли в мышцах.

Важно отказаться от вождения автомобиля и не принимать важные решения в течение примерно 24 часов после процедуры электрической кардиоверсии, чтобы действие седативного препарата полностью закончилось.

Несмотря на то, что с помощью электрической кардиоверсии можно восстановить нормальный ритм сердца приблизительно у 90% пациентов в ходе данной процедуры, к сожалению, только у половины этих пациентов нормальный ритм сохранится до следующего года. Если мерцательная аритмия рецидивирует, есть смысл провести дополнительные процедуры электроимпульсной терапии с дополнительным исправлением частоты сердечных сокращений или ритма или без него. Врач обычно может дать своему пациенту персональный совет, если случится так, что у него вновь появится мерцательная аритмия после изначально успешной процедуры электроимпульсной терапии.

Перед любой процедурой электроимпульсной терапии мерцательной аритмии врач или медсестра должны убедиться в том, что для пациента существует минимальный риск формирования сгустков крови, которые могут образовываться вследствие менее эффективных сердечных сокращений, вызванных мерцательной аритмией. С этой целью кровь пациента проверяют – она должна быть в достаточной мере разжижена благодаря препарату варфарину, который следует принимать за 3-4 недели непосредственно перед процедурой электроимпульсной терапии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector